Derin Ven Trombozu (DVT) nedir?

Venöz tromboembolizmin (VTE) bir alt grubu olan derin ven trombozu (DVT), dünya çapında önlenebilir bir hastalık ve ölüm nedenidir. VTE insidansının yılda 1.000 kişide 1 olduğu tahmin edilmektedir ve DVT bu olayların yaklaşık üçte ikisinden sorumludur. DVT'nin korkulan bir komplikasyonu olan pulmoner emboli (PE), vakaların üçte birinde ortaya çıkar ve ölüme birincil katkıda bulunur. DVT'nin kötü etkisinin çoğu, 2 yıl içinde hastaların %50'sine kadarında meydana gelen ve bacak ağrısı, şişme ve ciddi vakalarda venöz ülserler dahil olmak üzere bir dizi semptomu kapsayan post-trombotik sendromun gelişmesinden kaynaklanır. Antikoagülasyon yanı kanı sulandırma, pulmoner emboliye ilerlemeyi ve trombozun tekrarını önlemek amacıyla DVT tedavisinin temel dayanağıdır.

Özetle derin ven trombozu (DVT), derin damarlarda kan pıhtılarının (trombüs) oluşmasıdır. Genellikle derin bacak damarlarını (baldır damarları, femoral damar veya popliteal damar gibi) veya pelvisin derin damarlarını etkiler.

Klinik özellikler

DVT teşhisinde öykü ve klinik muayene güvenilir yöntemler değildir. Alt ekstremite DVT'si semptomatik olabilir veya asemptomatik. Alt ekstremite DVT'si olan hastalar sıklıkla eritem, ağrı, sıcaklık, şişme veya hassasiyet göstermeyebilirler. Proksimal DVT'si olan semptomatik hastalar alt ekstremite ağrısı, baldır hassasiyeti ve alt ekstremite şişmesi gösterirler. Homans belirtisi DVT için demonstratif olabilir. Bu özelliklerin çoğu güvenilirlikten yoksundur; bu nedenle klinik değerlendirme genellikle daha fazla değerlendirme ihtiyacını gerektirir.

Sol bacak, gebelikte ve akut masif ven trombozunda trombozun en sık görüldüğü bölgedir. Bu sol iliak venin iliak arter tarafından sıkıştırılması nedeniyle olabilir (May–Thurner sendromu). 

Phlegmasia alba dolens, siyanoz olmaksızın ödem, ağrı ve beyazlama ile karakterize iken, phlegmasia cerulea dolens, karakteristik olarak distalden proksimale doğru ilerleyen siyanoz ve kabarcık oluşumuna ek olarak bu özellikler ile karakterizedir.

Tanı

-D-dimer tahlili

D-dimer, şüpheli VTE'nin ilk değerlendirmesi için en iyi tanınan biyolojik belirteçtir. Klinik inceleme ve bir D-dimer testi kombinasyonu, VTE'yi düşündüren semptomlarla başvuran hastaların %25'inden fazlasında ek araştırmalara gerek kalmadan VTE'yi dışlayabilir. D-dimer ölçümünün klinik yararlılığının yaşla birlikte azaldığı gösterilmiştir. Enflamasyon, gebelik, malignite, ve yaşlılarda yanlış pozitif D-dimer sonuçları kaydedilmiştir.

-Venöz ultrasonografi

Venöz ultrasonografi muhtemelen DVT olarak sınıflandırılan hastalarda tercih edilen araştırma yöntemidir. İnvaziv değildir, güvenlidir, ulaşılabilir ve nispeten ucuzdur. Venöz trombozu saptamak için ana ultrasonografik kriter, hafif prob basıncı altında ven lümeninin sıkıştırılmamasıdır. Venöz trombozun ultrasonografik tanısı için diğer kriterler, akışın sürekli olarak tanımlandığı fazik patern kaybı, valsalvaya yanıt ve ven lümeninden spektral veya renkli Doppler sinyallerinin tamamen yokluğunu içerir.

-Kontrast venografi

Venografi, DVT için kesin tanı testidir, ancak nadiren yapılır, çünkü noninvaziv testler (D-dimer ve venöz ultrason) akut DVT durumunda gerçekleştirmek için daha uygun ve doğrudur. Genellikle Omnipaque gibi bir kontrast madde enjeksiyonu ile ayak damarının kanülasyonunu içerir. 

-Empedans pletismografisi

Teknik, venöz oklüzyon kafı söndürüldüğünde baldır üzerindeki iki elektrot arasındaki empedans değişim hızının ölçülmesine dayanır. Taşınabilir, güvenli ve noninvazivdir, ancak ana dezavantajı baldır trombüsüne ve küçük, engelleyici olmayan proksimal ven trombüsüne karşı belirgin bir duyarsızlığı devam etmektedir.

-Manyetik rezonans görüntüleme (MR)

Bu araştırma yöntemi, baldır ve pelvik DVT'leri ve üst ekstremite ven trombozlarını saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir. DVT'den şüphelenilen hastalarda ayırıcı tanıların ekarte edilmesiyle ilgilidir. MR, bilgisayarlı tomografi venografisinin kontrendike olduğu veya teknik olarak yetersiz olduğu şüpheli iliak ven veya inferior vena kava trombozu için tercih edilen tanı testidir.

Derin Ven Trombozu Tedavisi 

Derin ven trombozu tanısı konduktan sonra müdahale edilmezse ölümcül komplikasyonu olan akciğere pıhtı atması (Pulmoner emboli -PE) ve uzun dönemde DVT’a bağlı kronik venöz yetmezlik (KVY) (Post-tromboflebitik sendrom) ve pulmoner hipertansiyon ortaya çıkabilir. DVT tedavisinin amacı, trombüsün uzamasını, akut PE'yi, trombozun tekrarını ve pulmoner hipertansiyon ve post-trombotik sendromlar gibi geç komplikasyonların gelişmesini önlemektir. 

Derin ven trombozunda geleneksel tedavi :

1. İlaç tedavisi: Kan sulandırıcılar (oral veya parenteral antikoagulanlar). Standart oral ve parenteral antikoagülan tedavi mevcut pıhtının ilerlemesini engellemektedir. Gelişmiş pıhtının erimesini sağlamamaktadır.
2. Elastik varis çorapları: Bacaktaki ödemi azaltır, venöz dolaşıma yardımcı olarak post-trombotik sendrom gelişimini azaltabilir. 
3. Erken ambulasyon–yürüme.

Ayrıca diğer tedavilerden sistemik pıhtı eritici ilaçlı (trombolitik) tedavide kanama riskinin yüksek olması ve pıhtı olan alana özgün olmayan bir tedavi olması nedeniyle diğer özgün uygulamalara yönelim artmıştır. Cerrahi olarak pıhtının çıkarılması (trombektomi) da güncel olarak daha az sıklıkla kullanılmasına rağmen bir seçenektir.

Vena kava filtreleri çok az durumda endikedir. Antikoagülasyon için mutlak kontrendikasyon, antikoagülasyonda hayatı tehdit eden kanama ve yeterli antikoagülasyonun başarısızlığını içerir. Antikoagülasyonun mutlak kontrendikasyonları arasında merkezi sinir sistemi kanaması, aktif gastrointestinal kanama, retroperitoneal kanama, masif hemoptizi, serebral metastazlar, ciddi serebrovasküler kaza, merkezi sinir sistemi  travması ve önemli trombositopeni (<50.000/μL) yer alır. 

Derin ven trombuzunda (DVT) tedavisinde yenilikler

Modern tıbbın gelişimi ile yeni yöntemler kullanılmaya başlamıştır: Antikoagülan tedaviye rağmen proksimal derin ven trombozu olan hastalarda sıklıkla post-trombotik sendrom gelişir.Posttrombotik sendrom, şiddetli DVT sonrası venöz çıkış obstrüksiyonu, venöz reflü ve baldır kas pompası disfonksiyonunun sonucudur. Posttrombotik sendrom ayrıca kronik alt ekstremite ağrısı, inatçı ödem, varisli damarlar, cilt değişiklikleri ve venöz ülser ile syredebilir.  İliofemoral derin ven trombozu, yaşam kalitesinde azalma ile sonuçlanan post-trombotik sendrom gelişimi için güçlü bir risk faktörüdür. Farmakomekanik kateter yönlendirmeli tromboliz ( farmakomekanik tromboliz), trombüsü hızla ortadan kaldırır ve post-trombotik sendrom riskini azaltır. Erken derin ven trombozu olgularında günümüzde yeni bir tedavi yöntemi olan farmakomekanik tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Bu yöntem; son yıllarda özel olarak geliştirilen damar içi pıhtı parçalayıcı kataterler ile damara girilerek pıhtının dışarı alınması yöntemidir. Bu işlem sonrasında pıhtı eritici ilaç salınımını sağlayan bir katater 24 saat damar içerisinde bırakılmaktadır.Bu yeni tedavi yöntemlerinde süre çok önemlidir. DVT oluştuktan sonra süre ilerledikçe pıhtı organize olup sertleşmekte ve yeni tedavi yöntemleri ile pıhtıyı tamamen eritmek mümkün olamamaktadır. İdeal süre ilk 30 gündür. Bu süreden sonra tedavi başarısı düşmektedir. Amaç hastanın hızla rahatlamasını sağlamak, pulmoner emboli riskini azaltmak ve uzun dönemde ortaya çıkacak komplikasyonları engellemektir. Bu yöntemlerle hastanın günlük hayata dönüşü daha hızlı olabilmektedir. Pıhtı eritildikten sonra eğer damarda daralma  gibi problemler varsa balon uygulamaları ile damar genişletilebilir ya da o bölgelere özel stentler takılabilir.

Özet olarak kateter ile yapılan DVT tedavileri

• Cerrahi bir işlem değildir.
• Anestezi almanız gerekmez. 
• USG Doppler ile damar görüntülenerek içine girilir.
• Damar içine kateter yerleştirilir.
• Bu kateter aracılığı ile pıhtı eritici ilaçlar direkt pıhtı içine yavaş yavaş verilir. 
• Bir diğer özel  katater ile pıhtı parçalanarak dışarı alınır.
• Gerekirse damara balon ve stent uygulanabilir.

#derinventrombozu #derinventrombozutedavisi #dvt #dvttedavisi #derinventrombozutedavisindeyenilikler

Kaynaklar

• Percutaneous thrombectomy using a novel single-session device for acute ilio-caval deep vein thrombosis
• Endovascular mechanical thrombectomy versus thrombolysis in patients with iliofemoral deep vein thrombosis - a systematic review and meta-analysis 
• Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: An alternative in patients with contraindications to thrombolysis
• Adjunctive Percutaneous Mechanical Thrombectomy for Lower-extremity Deep Vein Thrombosis: Clinical and Economic Outcomes
• Pharmacomechanical Thrombectomy of Acute Deep Vein Thrombosis with the Trellis-8 Isolated Thrombolysis Catheter
• Mechanical Thrombectomy of Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis with Use of an Arrow-Trerotola Percutaneous Thrombectomy Device

Derin Ven Trombozu (DVT) nedir?

Derin ven trombozu (DVT), genellikle bacağın derin damarlarında oluşan, ancak kolların damarlarında ve mezenterik ve serebral damarlarda ortaya çıkabilen bir kan pıhtısıdır. Derin ven trombozu yaygın ve önemli bir hastalıktır. Kalp krizi ve felçten sonra kardiyovasküler hastalıktan ölümlerin üçüncü en yaygın nedenini temsil eden venöz tromboembolizm bozukluklarının bir parçasıdır. Pulmoner emboli olmayan hastalarda bile tekrarlayan tromboz ve "post-trombotik sendrom" önemli bir morbidite nedenidir.

Derin Ven Trombozu (DVT), vücudunuzda, genellikle de bacaklarınızdaki bir ya da daha fazla toplardamarın içerisinde oluşan bir kan pıhtısı (trombüs) olduğunu belirttik. Derin Ven Trombozu bacakta ağrıya neden olabilir ama genelde hiçbir belirti göstermez. Pıhtı dışarıdan görülmeyen derindeki toplardamarlardadır. Pıhtı kan akımını tam yada kısmen engelleyerek bacakta toplardamar kanının birikmesine yol açar. Dışarıdan görülebilen toplardamarlardaki pıhtı yüzeyel ven trombozu veya flebit olarak adlandırılmaktadır.

Derin Ven Trombozuna Neler Sebep Olur?

İlk olarak 1856'da tanımlanan Virchow's Triad, tromboz oluşumuna katkıda bulunan üç faktörü belirtir: Venöz staz, vasküler hasar ve pıhtılaşmaya yatkınlık. Venöz staz, üç faktörden en önemli olanıdır, ancak staz tek başına trombüs oluşumuna neden olmak için yetersiz görünmektedir . Ancak venöz staz ve vasküler hasar veya pıhtılaşmaya yatkınlığın eşzamanlı varlığı pıhtı oluşumu riskini büyük ölçüde artırır. DVT ile en yakından ilişkili klinik durumlar temel olarak Virchow's Triad'ın unsurlarıyla ilişkilidir; bunlar cerrahi veya travma, malignite, uzun süreli hareketsizlik, gebelik, konjestif kalp yetmezliği, varisli damarlar, obezite, ilerleyen yaş ve DVT öyküsüdür.

Venöz tromboz, bacak derin toplardamarlarında kapakçıklara yakın yerlerde azalmış veya mekanik olarak değişmiş kan akımı olan bölgelerde ortaya çıkma eğilimindedir. Valfler venöz dolaşımda kan akışını düzenlemeye yardımcı olurken, aynı zamanda venöz staz ve hipoksi için potansiyel yerlerdir. Bazı çalışmalar, venöz kapaklara bitişik sinüslerde venöz trombüs oluşma eğilimini göstermiştir. 

Pıhtı oluşumu için diğer risk faktörleri arasında kanser, oral kontraseptifler, obezite ve ilerleyen yaş yer alır. Malignite, staza katkıda bulunan damarlar üzerinde sıkıştırıcı bir etki yapabilir. Obezite ve oral kontraseptif kullanımı tromboz için bağımsız risk faktörleridir. Birlikte sinerjik olarak tromboz riskini arttırırlar. Son olarak, ilerleyen yaş, artan tromboz riski ile ilişkilidir. Bunun nedeni belirsizliğini koruyor olsa da, yaşlanma ile ilgili birkaç faktör gözlemlenmiştir: daha yüksek obezite prevalansı, artan hastalık sıklığı ve uzun süreli hareketsizlik dönemleri, eşlik eden tıbbi durumlar ve antikoagülanlarda orantılı bir artış olmaksızın prokoagülan seviyesindeki artış, örneğin protein. Birlikte ele alındığında, tromboz oluşumu, fiziksel ve biyokimyasal faktörlerin hassas dengesine dayanan dinamik, çok nedenli bir süreçtir.

Ayrıca DVT'ye  toplardamar iç duvarında oluşan hasar da neden olur. Bu hasar, fiziksel, kimyasal yada biolojik faktörlere bağlı olabilir. Nedenler arasında en çok; cerrahi, ciddi travma, inflammasyon veya bağışıklık sistemi yanıtı bulunur. Kan akımı, giderek yavaşlar, durma noktasına gelir. Bu durum en çok, cerrahi işlem sonrası yatak istirahati sonrası hastalarda gözlenir.

Bazen, doğumsal olarak gelişen pıhtılaşmaya eğilim sonucu (Faktör V Leiden gibi) ortaya çıkabilir.

Günümüzde, giderek artan bir neden de, hormon replasman tedavisi yada korunma yada tedavi amacı ile verilen doğum kontrol haplarıdır.

DVT belirtileri

DVT semptomları bu duruma sahip kişilerin yalnızca yaklaşık yarısında görülür. Yaygın semptomlar şunları içerir:

-Ayağınızda, ayak bileğinizde veya bacağınızda, genellikle bir tarafta şişme

-Etkilenen bacağınızda, genellikle baldırınızda başlayan kramp ağrısı

-Ayağınızda ve ayak bileğinizde şiddetli, açıklanamayan ağrı

-Çevresindeki bölgelerdeki ciltten daha sıcak hissettiren bir cilt alanı

-Etkilenen bölgedeki cilt soluklaşır veya kırmızımsı veya mavimsi bir renk alır

Üst ekstremite DVT'si veya kolda kan pıhtısı olan kişilerde de semptomlar görülmeyebilir. Eğer yaparlarsa, yaygın semptomlar şunları içerir:

-Boyun ağrısı

-Omuz ağrısı

-Kol veya elde şişlik

-Mavi renkli ten rengi

-Koldan ön kola doğru hareket eden ağrı

-Eldeki zayıflık

İnsanlar, pulmoner emboli (akciğerde kan pıhtısı) için acil tedavi görmeden derin ven trombozu olduğunu öğrenemeyebilirler.

Bir DVT pıhtısı koldan veya bacaktan akciğere geçtiğinde pulmoner emboli meydana gelebilir. Akciğerdeki bir arter tıkandığında hayatı tehdit eden bir durumdur ve acil bakım gerektirir.

Derin Ven Trombozunun Önemi nedir?

DVT çoğu kez ağrısız olmakla beraber en önemli yanı oluşmuş olan pıhtının bulunduğu yerden kopup, kan akımı ile akciğer damarlarını tıkayarak ölüme neden olmasıdır. Bu durum akciğer embolisi olarak isimlendirilir. Acil bir durum olup, derhal tedavi edilmediği takdirde ölüme yol açabilir.

DVT unda pıhtı zaman içinde erise bile ki çoğu zaman tam olarak erimez- damarın içinde engeller, darlıklar oluşmasına ve kapakların bozulmasına yol açar. Bu durumda pıhtı oluştuktan yıllar sonra giderek artan bir şekilde bacaklardan dönmesi gereken toplardamar kanının akışı engellenip, damarlar içinde kan göllenmeye ve basıncı artmaya başlar. Bu durumda toplardamarlardaki yüksek kan basıncının dokulara zarar vermesi sonucunda bacakta şişme, ağrı, renk değişikliği ve bilekte yaralarla (venöz ülser) karakterize toplardamar (venöz) yetmezliği gelişir.Nadiren tıkanan toplardamar bacakta göllenen kanın boşalmasını engellemesi sonucunda bacak giderek şişer ve sonuçta atardamar dolaşımı bozularak bacakta gangren gelişir. Phlegmasia Cerulea Dolens ismi verilen bu durum bacağın kaybına neden olabilen tek toplardamar rahatsızlığıdır.

Böyle bir durumda hiç gecikmeden doktorunuza başvurun. Erken tanı ve erken tedavi sorununuzu büyük ölçüde çözecektir.

Teşhis

Bir kişi DVT'si olabileceğinden şüpheleniyorsa, derhal tıbbi yardım almalıdır. 

Bir doktor genellikle DVT'yi yalnızca semptomlar yoluyla teşhis edemez ve aşağıdakileri içeren testler önerebilir:

D-dimer testi: D-dimer, kan pıhtısının parçalamasından sonra kanda bulunan bir protein parçasıdır. Belirli bir miktardan fazla D-dimer ortaya çıkaran bir test sonucu, olası bir kan pıhtısını gösterir. Ancak bu test, belirli inflamatuar durumları olan kişilerde ve ameliyattan sonra güvenilir olmayabilir.

Ultrason: Bu tarama türü damarlardaki pıhtıları, kan akışındaki değişiklikleri ve pıhtının akut mu yoksa kronik mi olduğunu tespit edebilir.

Venogram: Ultrason ve D-dimer testleri yeterli bilgi sağlamazsa bir doktor bu taramayı isteyebilir. Doktor ayak, diz veya kasıktaki toplardamara bir boya enjekte eder. X-ışını görüntüleri, bir kan pıhtısının yerini görüntüleyebilir.

Diğer görüntüleme taramaları: MRI ve BT taramaları bir pıhtı varlığını gösterebilir. 

Derin Ven Trombozunun Tedavisi Nasıldır?

Derin ven trombozu tanısı konduktan sonra müdahale edilmezse ölümcül komplikasyonu olan akciğere pıhtı atması (Pulmoner emboli -PE) ve uzun dönemde DVT’a bağlı kronik venöz yetmezlik (KVY) (Post-tromboflebitik sendrom) ve pulmoner hipertansiyon ortaya çıkabilir. Bu nedenle tanı konar konmaz tedaviye başlanmalıdır. Tedavide hedef; akciğere pıhtı atmasını önlemek, varolan  pıhtının   ilerlemesini durdurmak, pıhtı olan damarlarda yeniden akımı sağlamak ve post-trombotik sendrom, pıhtı tekrarı, pulmoner hipertansiyon gibi geç komplikasyonların gelişiminin engellenmesidir. Tedavi seçenekleri arasında kan inceltici tedavi (antikoagülan  tedavi), trombolitik tedavi ve inferior vena kava filtreleri yer almaktadır.

Kan inceltici ajanlar (antikoagülanlar) derin ven trombozu tedavisinde  yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar arasında heparin ve oral antikoagülan (OAK) sayılabilir. OAK arasında en sık kullanılan varfarin (Coumadin) isimli ilaçtır ve seviyesinin ayarlanması için düzenli kan takibi gerektirir. Yeni nesil antikoagülan ilaçlar (YOAK) geliştirilmiştir,ve bu ilaçların takibinde rutin kan düzeyi takibine ihtiyaç yoktur. 

Modern tıbbın gelişimi ile yeni yöntemler kullanılmaya başlamıştır. Erken derin ven trombozu olgularında günümüzde farmakomekanik tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Bu yöntem; son yıllarda özel olarak geliştirilen damar içi pıhtı parçalayıcı kataterler ile damara girilerek pıhtının dışarı alınması yöntemidir. Bu işlem sonrasında pıhtı eritici ilaç salınımını sağlayan bir katater 24 saat damar içerisinde bırakılmaktadır.Bu yeni tedavi yöntemlerinde süre çok önemlidir. DVT oluştuktan sonra süre ilerledikçe pıhtı organize olup sertleşmekte ve yeni tedavi yöntemleri ile pıhtıyı tamamen eritmek mümkün olamamaktadır. İdeal süre ilk 30 gündür. Bu süreden sonra tedavi başarısı düşmektedir. Amaç hastanın hızla rahatlamasını sağlamak, pulmoner emboli riskini azaltmak ve uzun dönemde ortaya çıkacak komplikasyonları engellemektir. Bu yöntemlerle hastanın günlük hayata dönüşü daha hızlı olabilmektedir. Cerrahi olarak pıhtının çıkarılması (trombektomi) da güncel olarak daha az sıklıkla kullanılmasına rağmen bir seçenektir.

Bir not olarak da şunu belirtelim: Hastalığın ilk başlangıcından itibaren varis çoraplarının kullanımı önemlidir. Hem şişliğin azaltılmasında hem de uzun dönemde kalıcı hasarın engellenmesinde faydalıdır.

Daha detaylı bilgi için https://www.onurgurer.com.tr/

#derinventrombozu #derinventrombozutedavisi #DVT

Kaynaklar

• Deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
• Management of distal deep vein thrombosis.
• Deep vein thrombosis
• Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis
• Overview of the causes of venous thrombosis