Prof. Dr. Ramazan Yavuz Akman Üroloji-Bahçelievler, istanbul
Mesane kanseri 2012 yılında tanı konan 430 bin yeni vaka ile dünyadaki en yaygın kanser hastalıkları arasında dokuzuncu sıradadır. Dünyada erkeklerde en sık görülen kanserler içinde 6. sırada olan Mesane kanseri, ölüme neden olan kanserler sıralamasında ise 9. sırada. Amerika Birleşik Devletleri’ nde 2017 yılında 79,030 yeni mesane kanseri vakası saptanacağı ve bu vakaların 16,870 hasta kaybına yol açacağı öngörülmektedir. Türkiye’de ise görülme sıklığı, akciğer ve prostat kanserinden sonra 3. sırada yer alıyor. Tanı konulan hastaların dörtte üçünün erkek olduğu mesane kanserinin tedavisinde son 30 yılda önemli bir ilerleme kaydedilmemişti.
Mesane kanserlerinin % 90 ı mesaneyi kaplayan ve ürotelyum denen değişici epitel hücrelerinden köken alır. Tanı anında hastaların üçte ikisi yüzeyel (noninvaziv) mesane kanseri şeklindedir ve üçte birine de kasa işlemiş olan (invaze) mesane kanseri tanısı konulmaktadır. Mesane kanserleri hücrelerin saldırganlığına bağlı olarak da yüksek veya düşük dereceli olarak sınıflandırılırlar. Başlangıçta yüksek dereceli yüzeyel mesane tanısı konan hastaların %15-30 kadarı da takipler sırasında invaziv mesane kanserine dönüşebilmektedir.
Hastalarda en sık karşılaşılan durum ağrı olmadan idrarda pıhtılı gözle görülen kanamadır. İlk başta yapılan tetkik ultrasonografi olsa da kesin tanı mesanenin dış idrar yolundan kapalı olarak girilerek ışıklı bir cihazla (sistoskopi) direkt olarak incelenmesiyle konulur. Eğer tümör gözlenirse özel bir cihazla bu tümör kesilerek alınır ( Transüretral tümör rezeksiyonu ) ve kesin tanı için patoloji laboratuvarına gönderilir.
Tümör çok sayıda veya tekrarlayıcı tipteyse kişinin mesane bağışıklığını güçlendirmek için mesane içine gücü azaltılmış canlı tüberküloz aşısı verilebilir veya mesane içine direkt olarak kemoterapi ilacı uygulanabilir.
Bazen tekrar ile birlikte hastalığın ilerlemesi de söz konusu olabilir ve bu durumda kanser derinleşerek kas tabakasına geçebilir. Buna kasa geçmiş (invaze) kanser denir. Kas içine geçmiş mesane kanseri mesane dışına çıkıp çevre dokulara da yayılabilir. Mesane kanseri mesane çevresindeki lenf bezelerine de yayılabilir. Eğer buralara ulaşmışsa akciğer , karaciğer gibi daha uzak organlara da ilerlemiş olabilir. Bu tür tümörlere yaygın (metastatik mesane) tümörü denir.
Kasa işlemiş mesane tümörlerinde öncesinde veya sonrasında kemoterapi verilerek mesanenin tamamen alınması ( sistektomi) en sık başvurulan tedavi yöntemidir. Mesane alınsa bile bazı saldırgan mesane tümörleri uzak yayılımlara yol açar. Yayılmış ( metastatik ) mesane kanseri, kemoterapiye orta derecede duyarlıdır ve genellikle kötü seyreder.
Son 20 yıldır yayılmış mesane kanserinin stardart tedavisi Cisplatin adlı ilacın olduğu kemoterapilerdi. Ancak bu ilaç kalp hastalığı, böbrek hastalığı olan hastalarda kullanılamadığı için yayılmış mesane kanseri hastalarının % 50 si bu tedaviyi alamıyorlardı. Dahası bu ilacın faydalı olmadığı durumlarda kullanılabilecek alternatif bir tedavi de bulunmuyordu. Ancak son birkaç yılda bağışıklık tedavisinin (İmmünoterapi ) yayılmış mesane kanserinde kullanma denemelerinin başlamasıyla bu hastalar için yepyeni bir umut ışığı doğdu.
Bağışıklık tedavisi bağışıklık sisteminin özel bazı bölümlerinin etkinliklerini uyarmaya veya bağışıklık tepkilerini bastıran kanser hücreleri tarafından üretilen sinyalleri önlemeye dayalıdır. Kanser tedavisinde bağışıklık sistemi, anormal (kanser) hücrelerin saptanması ve yok edilmesi için kullanılabilir.
1976 yılından bu yana uygulanan mesane içine BCG aşısı verilmesi tedavisi de aslında bir bağışıklık tedavisidir. Çünkü bu tedavinin temeli mesane içine verilen tüberküloz bakterisi kısımlarının bağışıklık sitemini uyarmasına dayanır.
Mesane kanseri tedavisinde araştırılan bir bağışıklık tedavisi yaklaşımı da “bağışıklık kontrol noktası” proteinleri olarak adlandırılan bazı proteinleri kontrol altında tutmaya dayanır. Normalde bu proteinler, bağışıklık tepkilerinin gücünü ve süresini sınırlarlar. Yani diğer bir deyimle, bu proteinlerin normal işlevi normal hücrelere ve anormal hücrelere zarar verebilecek aşırı yoğun yanıtları önleyerek bağışıklık tepkilerini kontrol altında tutmaktır. Ancak araştırmalar, tümörlerin bu proteinleri komuta edebileceğini ve bu sayede bağışıklık tepkisini bastırdıklarını ortaya koymuştur. Bu bağışıklık kontrol noktası proteinlerinin aktivitesini bloke etmek, bağışıklık sistemindeki “frenleri” serbest bırakarak kanser hücrelerini yok etme kabiliyetini arttırır.
T hücreleri, lenfosit olarak adlandırılan beyaz kan hücrelerinin bir alt kümesini oluşturur ve bağışıklık yanıtında önemli bir yere sahiptir. T hücreleri bizi özellikle enfeksiyondan ve kanserden koruyan hücrelerdir. `T` kısaltması timüsden gelmektedir ki timüs bu hücrelerin son olgunlaşma evrelerinin geçtiği organdır.
En son geliştirilen bu ilaçlar T hücrelerini etkisiz hale getiren kanser hücrelerini bloke eder. Bu, T hücresinin (ve bağışıklık sisteminin) kanserle savaşımda aktif kalmasını sağlar.
Bu güne kadar iki adet bağışıklık kontrol noktası inhibitörü, Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından tedavide kullanılmak üzere onaylanmış bulunmaktadır.
Atezolizumab yayılmış mesane tümörü tedavisinde kullanılmak üzere Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından Mayıs 2016 da onay almıştır. Bu antikor sitotoksik T lenfositleri olarak adlandırılan aktive edilmiş bağışıklık hücrelerin yüzeyinde ifade edilen ve T hücrelerini baskılayan PD-L1 adlı kontrol noktası proteinine bağlanır ve onun etkinliğini bloke eder. PD-L1 bir hücre zarı proteini olup çeşitli immün hücrelerimizde ve bazı kanser hücrelerinde üretilen, bağışıklık sistemini baskılayan bir moleküldür. Bu proteinler bloke edildiğinde, bağışıklık sistemindeki “frenler” serbest bırakılır ve T hücreleri kanser hücrelerini daha iyi öldürebilir.
Pembrolizumab ise yayılmış mesane tümörü tedavisinde kullanılmak üzere Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından Temmuz 2017 de onay almıştır. Etki mekanizması atezolizumab a benzerdir. Ancak bu antikor aktif T hücrelerinin yüzeyindeki PD-1 kontrol noktası proteini hedeflerler.
Eylül 2017 de Avrupa Tıbbı Onkoloji Kongresinde (ESMO) sunulan bir araştırmada pembrolizumabın standart kemoterapiye göre belirgin oranda daha başarılı olduğu belirtilmiştir. Ayrıca yayılmış olmayan yüzeyel mesane kanserlerinin tekrarını ve ilerlemesini engellemeye yönelik pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab ilaçlarının kullanımı ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.
Bu ilaçların tedavide kullanılması ile birlikte görülme sıklığı giderek artan ve tedavi seçeneklerinin sınırlı olması nedeniyle her yıl yaklaşık 145 bin kişinin ölümüne yol açan yayılmış mesane kanseri tedavisinde umut verici yepyeni bir döneme girildi.
Referanslar
https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1464-410X.1994.tb07124.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1442-2042.2003.00571.x
https://clincancerres.aacrjournals.org/content/23/8/1886.abstract
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.4506
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616324552?casa_token=SLpSzVRdhfkAAAAA:u2Hhl4NeeasYCAsahVg_26o9srC8EUlhomHfOgaIsjzpqrS9z95MFUorrq0EgVnJaXTIHIXI9Q
https://idp.springer.com/authorize/casa?redirect_uri=https://link.springer.com/article/10.1023/A:1007117917974&casa_token=z5rifnu7Mr4AAAAA:_0OwdAasTvnenXT_EDiRnrDmGJoaWtEvYJmJkmJmHtU1MWcmzXxbWO-l4aRQNO3ft80M66QqOSqmsabL
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1613683
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14737140.2018.1421461
Çam HK, Akman Y, Şenel F, Erol A: Yüzeyel Mesane Tümörlerinin Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. A. İ. B. Ü. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 1 (2): 88-94, 1999
Köseoğlu H, Özdemir F, Akman Y, Buyru N.; Yüzeyel Mesane Kanseri ve MEFV Gen Değişimleri. I. Moleküler Üroloji Toplantısı (Üroonkoloji Derneği): İstanbul; 27/10/2014
#mesanekanseri #idrarkesesikanseri #üroloji
İdrar kesesi (mesane) vücutta alt karın bölgesinin ön tarafında yer alır. Böbreklerden süzülerek gelen idrar, her iki idrar kanalı (üreter) aracılığıyla idrar kesesine ulaşır ve burada birikir. Belli bir miktara ulaşınca idrara çıkma hissi oluşur. İdrar kesesi, idrar borusu ( üretra) aracılığıyla dışarıya boşaltılır. Mesanenin iç yüzeyinden kaynaklanan kötü huylu tümörlere mesane (idrar kesesi) kanseri denir. Kanser hastalarının dörtte üçü erkek, dörtte biri kadındır. İdrar kesesi kanseri en çok yaşlı erkeklerde görülmektedir: Kanser teşhisi konulan hastaların %35’i 50–70 yaş arasında, %62’si ise 70 yaşın üzerindedir. Bilinen nedenlerin başında sigara ve bazı fabrika çalışanlarında kimyasal maddelerle temas gelmektedir.
Belirtiler
Mesane kanserinin en sık görülen ve hastalarımızı bize getiren en önemli belirtisi idrardan ağrısız kanama olması ve pıhtıların gelmesidir. Bunun dışında kanserin tiplerine bağlı olarak devamlı ağrılı idrar, devamlı idrar yaparken sonuna doğru yanma tabir edilen şikayetler de görülür. Bazen bu kanama gözle görülmeyebilir ama idrar tahlilinde rastlanır.
Teşhis (tanı) nasıl konur?
İdrar kesesinde kanser şüphesi ortaya çıktığında, önce idrarda kan bulunup bulunmadığı araştırılır. Batın ya da Üriner Sistem Ultrasonografisi ile çoğu zaman mesanede kitle teşhisi kolayca konabilir, bu tetkik hazırlık gerektirmeyen basit uygulanan bir tetkiktir. Ancak bazen bu tetkiklerle kesin bir şey söylenemez ise o zaman teşhis kameralı videolu bir sistemle idrar kesesine idrar deliğinden girip idrar kesesinin içini görme yöntemiyle konur (Endoskopi=Sistoskopi).
Teşhisi koyduktan sonra ilk yapılacak nedir?
İlk yapılacak girişim hastalarımıza endoskopik kamera ile yaptığımız Kapalı TUR Tm (Trans Urethral Resection Tm) diye adlandırılan ameliyattır.Bu ameliyat genellikle Genel Anestezi ile yapılır. Ameliyatta idrar deliğinden girerek mesaneye ulaşıp kanserli bölümü mesanenin bütün tabakalarından da örnekler alacak şekilde özel bir elektrikli cihazla keserek çıkarıyoruz.
Bu ameliyat çıkarılan tümörün özelliklerini yani yüksek dereceli=high grade (G3); ya da düşük dereceli=low grade (G1) olup olmadığını ve idrar kesesi derinlerine ne kadar nüfuz ettiğini (patoloji raporunda derinlik en düşükten en derin kas tabakasını ifade edecek şekilde pTa, pT1 veya pT2, pT3 şeklinde ifade edilir, en yüzeyel olan pTa kas dokularına kadar derinleşmiş olan pT2 şeklinde ifade edilir) ortaya koyar. Yani bu kanserin özelliklerini detaylarıyla anlamış oluruz. Bunun dışında kanserli doku tamamen çıkarıldığında bazı kanserler için bu yeterli bir tedavi olabilir.
Mesane Kanserinin Tedavisi nasıl yapılır?
Tedavi planı tamamen ilk yapılan TUR Tm ameliyatının patoloji raporu sonucuna bağlıdır, patoloji raporu beklenir ve sonuca göre davranılır. Duruma göre bu yapılan ameliyat yeterli olabilirken, bazı hastalarda 1 ay sonra aynı yerin yeniden kazınması gerekebilir. Bazı durumlarda haftada 1 kez olmak üzere mesane içine ilaçlar vermek gerekir. Sonrasında yakın takip çok önemlidir. Tümör kasa işlemişse mesanin tamemen alınması gündeme gelebilir.
Referanslar
https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1464-410X.1994.tb07124.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1442-2042.2003.00571.x
https://clincancerres.aacrjournals.org/content/23/8/1886.abstract
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.4506
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616324552?casa_token=SLpSzVRdhfkAAAAA:u2Hhl4NeeasYCAsahVg_26o9srC8EUlhomHfOgaIsjzpqrS9z95MFUorrq0EgVnJaXTIHIXI9Q
https://idp.springer.com/authorize/casa?redirect_uri=https://link.springer.com/article/10.1023/A:1007117917974&casa_token=z5rifnu7Mr4AAAAA:_0OwdAasTvnenXT_EDiRnrDmGJoaWtEvYJmJkmJmHtU1MWcmzXxbWO-l4aRQNO3ft80M66QqOSqmsabL
Çam HK, Akman Y, Şenel F, Erol A: Yüzeyel Mesane Tümörlerinin Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. A. İ. B. Ü. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 1 (2): 88-94, 1999
Köseoğlu H, Özdemir F, Akman Y, Buyru N.; Yüzeyel Mesane Kanseri ve MEFV Gen Değişimleri. I. Moleküler Üroloji Toplantısı (Üroonkoloji Derneği): İstanbul; 27/10/2014
#omurilikfelci #cinselişlevbozukluğu
Amerika Birleşik Devletlerinde 300 binden fazla Omurilik Felçlisi mevcuttur ve her yıl bunlara 15 000 yeni insan eklenmektedir. Omurilik Felçli kişilerin ortalama yaşı 26’dır ve Omurilik Felçli erkek sayısı kadınlara oranla 4 kat daha fazladır. Son yirmi yıl içinde Omurilik Felçlisi kişilerin karşılaştığı sorunların tedavisi konusunda büyük gelişmeler sağlanmıştır ve bu kişilerin yaşam süreleri artmıştır.
Bu grubun çoğunluğunu oluşturan genç erişkin grubunda cinsel konular rehabilitasyonunda önemli yer tutmaktadır. Erkeklerde Omurilik Felçlisi çoğunlukla sertleşme ve boşalma problemlerine yol açar ve böyle bir travmaya maruz kalan birey sadece bedensel engellikle değil yeni bir cinsel yaşama da uyum sağlamak zorundadır.
Ereksiyon (Sertleşme) Fizyolojisi
Nörolojik bir problemi olmayan bir kişide ereksiyon(sertleşme) damarları, hormonal faktörleri Periferik sinir sistemini ve santral (merkezi) sinir sistemini kapsayan karmaşık bir işlemdir. Ereksiyonun olabilmesi için penis atardamarları vasıtası ile penise yeterli kan akımı olması gerekmektedir. Yani penis içindeki süngerimsi dokuların kanla dolması sonucu sertleşme sağlanabilir. Bu damarsal mekanizmaların çalışması için ereksiyonu (sertleşmeyi) kontrol eden sinir yollarının sağlam olması gerekir. Ereksiyonlar refleks veya psikolojik olabilir. Refleks ereksiyonlar pelvik parasempatik sinirlerden gelen uyarılarla gerçekleşir. Bu sinirler S2-S4 den köken alırlar ve uyarıldıklarında mesanenin boşalmasını da sağlayan bu sinirlerdir.
Refleks ereksiyonlar dokunsal uyarılar devam ettirilmezse sürekliliğini koruyamaz. Psikojenik ereksiyonlar hipotalamus ve limbik sistem tarafından üretilen serebral uyarılarla olur, bu uyarılar spinal kordun torakolomber kısmında taşınarak sakral ereksiyon merkezinin sakral köklerine ulaşır. Ejekülasyon (boşalma) sempatik sinir sistemi ve spinal kordun torakolomber kısmı ile oluşur. Detümesans vasküler lakünaların düz kaslarının adrenerjik uyarıyla kasılması sonucu gelişir.
Omurilik Felcinin Cinsel Fonksiyon Üzerine Etkileri
Omurilik Felçli kişilerde cinsellik ile ilgili yapılan çalışmalarda bu kişilerin çoğunun aktif cinsel yaşamı olduğu saptanmıştır. Örneğin Cole ve arkadaşları bu kişilerin % 70’ inin cinsel ilişki kurduğunu ve bundan zevk aldıklarını ortaya koymuştur. Sertleşme işlevi Omurilik Felçliye ikincil olarak bozulsa da seksüel fonksiyonların bu kişilerin yaşamında önemli bir yeri olduğunu kabul etmek gerekir.
Erektil (sertleşme) ve ejakulatuar (boşalma) fonksiyonlar Omurilik Felçlisi birkaç grup ile çalışılmıştır.1948’de Munro ve arkadaşları paraplejik ve tetraplejik 84 erkekte travmadan sonra % 74’ünde ereksiyonun olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada kauda ekiuna lezyonu veya sakral spinal kord da transeksiyon olan kişilerde ereksiyon olmadığı saptanmıştır. Talbot 1955’te Omurilik Felçlisi kişilerin % 60’ ının ereksiyonları olduğunu ancak sadece % 40’ının cinsel ilişki kurabildiğini belirtmiştir. Omurilik Felçlisi erkeklerin büyük çoğunluğu ereksiyonlarını travmadan 6 ay sonra geri kazanmıştır ancak bu çalışmada lezyonun yeri belirtilmemiştir. Zeitlin ve arkadaşları 100 Omurilik Felçlisi erkeğin incelendiği serilerinde % 64 ereksiyon varlığını vurgulamışlardır.
Bors ve Comarr 529 Omurilik Felçlisi kişide hasarın seviyesi ve komplet veya inkomplet (tam veya yarı kesi) olmasına göre erektil ve ejekulatuar (sertleşme ve boşalma) seksüel fonksiyonu değerlendirmişlerdir. Bu araştırmacılar üst motor lezyonlarını alt motor lezyonlarından ayırmışlardır. Üst motor lezyonu mesane ve seksüel fonksiyonlar göz önüne alındığında sakral refleks arkının üzerindeki spinal kord lezyonlarıdır. Erişkinde S2-S4 sinir kökleri orta lomber vertebra düzeyindedir. Üst motor lezyonları lezyonun altında spastisiteye yol açar bu durumda mesanede refleks kontraksiyonlar ve alt ekstremite reflekslerinde hiperaktivite saptanır. Alt motor lezyonları direkt olarak sakral refleks arkına,kauda ekiuna veya konus medullaris e olan lezyonlardır. Alt motor lezyonlarında, mesane flasktr,anal ve eksternal sfinkter tonusu azalmış veya kaybolmuştur. Komplet veya inkomplet üst motor lezyonu olan kişiler genellikle refleks ereksiyonlarını korurlar ancak bu ereksiyonlar genellikle kısa süreli, önceden bilinmeyen ve bu nedenle de genellikle ilişki için uygun olmayan ereksiyonlardır.
Komplet alt motor nöron lezyonu olan kişiler çok nadiren ereksiyon sağlayabilirler ve bunların çoğunluğu psikojenik kökenlidir. Comarr 115 üst motor lezyonlu ve 35 alt motor lezyonlu Omurilik Felçlisi erkeği araştırmıştır. Üst motor lezyonu olan kişilerin % 92’si dışarıdan uyarı ile ereksiyon sağlayabilmiş, % 94’ünde spontan ereksiyonlar görülmüş, ancak % 22’si psikojenik ereksiyonu başarabilmiştir. Buna karşın alt motor lezyonu olan erkekler nadiren ereksiyon sağlayabilmişlerdir. Alt motor nöron lezyonu olan kişilerin hiçbirisi refleks ereksiyon sağlayamamıştır. Sadece % 11’i spontan ereksiyonu başarabilmiş, %26’sında psikojenik ereksiyon gözlemlenmiştir.
Bir başka Omurilik Felçlisi
Omurilik Felçlisi erkek grubunda % 62’ si cinsel ilişki girişiminde bulunmuş ve % 43’ü başarı sağlamıştır. Tsuji ve arkadaşları 638 Omurilik Felçlisi erkeği incelemişler ve % 54’ünün erektil (sertleşme) fonksiyonlarını koruduğunu saptamışlardır, bu kişilerden çoğunluğunun daha çok inkomplet (tam olmayan) yaralanması olanlar olduğunu saptamışlardır. Chapelle ve arkadaşları yaralanma düzeyinin T12 aşağısında ve genital duyunun normal olduğu 149 kişide psikojenik ereksiyonun korunduğunu saptamışlardır. Bunlar ve diğer serilerden bu erkeklerin % 70’inin erektil fonksiyonlarının geri döndüğü anlaşılmaktadır.
Travmadan sonra spinal şok döneminde erektil fonksiyon kaybolur, ereksiyonun tekrar geri dönmesi için gereken zaman inkomplet lezyonlarda birkaç gün iken diğer bazı yaralanmalarda 1 yıldan fazladır. Tsuji ve arkadaşları travmadan sonra 1 yıl içinde % 80 kişide erektil fonksiyonun döndüğünü saptamışlardır. Bu nedenle ilk rehabilitasyon döneminde seksüel disfonksiyon nedeniyle dönüºü olmayan tedaviler planlanmamalıdır. Omurilik Felçlisi kişi bu durumun hayat boyu sürecek bir gerçeklik olduğunu kavrar kavramaz cinsel eğitim almalıdır. Orgazm olabilme ile ilgili Omurilik Felçlisi erkeklerde yapılan çalışmalarda %42-%47 arası kişi orgazm olabildiklerini belirtmişlerdir. Tam yaralanması olan erkeklerde bu oran % 38 olarak saptanmıştır.
Başlangıç Tedavisi
Yeterli cinsel fonksiyon sağlam nörolojik, biyokimyasal ve vasküler sistemlerin yanı sıra uygun bir psikolojik durum ve sosyal ortam gerektiren kompleks bir işlemdir. Spinal kord travmasından sonra erken rehabilitasyon döneminde, kişi sadece engelliliği ile yaşamayı ve fonksiyonel bir yaşam sürmeyi öğrenmenin yanı sıra yeni bir seks yaşantısına uyum göstermelidir. Bu işlem her kişinin cinsel işlev bozukluğunun net olarak anlaşılması ve Ürolog ve Psikologların olaya beraberce yaklaşmalarıyla hız kazanabilir.
Travmadan sonra erken dönemde, kişinin kendisine uyum sağlama ve hastane hastası olmaktan çıkıp sosyal hayatta işlevsel bir birey olma safhasıdır. Omurilik Felçliliğinden sonra kişilerin çoğu 3-6 ay erken rehabilitasyon için hastanede tutulurlar. Rehabilitasyon ilerledikçe kişiler toplumsal hayata dönüşün kolay olması için hafta sonları evlerine gönderilirler. Bu zamanlarda kişiler eşleriyle cinselliklerini denemeleri için cesaretlendirilmelidir. Pratik noktalardan biri cinsel ilişkiden önce mesanenin refleks olarak boşalıp utanca yol açmaması için mesane boşaltılmasıdır. Kendilerine aralıklı kateterizasyon uygulayan kişiler ilişkiden önce mesanelerini kateterize etmelidirler.
Kateterizasyonun gerekmediği durumlarda suprapubik uyarı ile mesane kasılması ve boşaltılma sağlanmalıdır. Daimi sondalı hastalar ilişkiden önce sondalarını çıkartıp sonrasında tekrar takabilirler. Kol ve ayak gücü zayıf olan kişiler partnerin üstte olduğu pozisyonları tercih etmelidirler. Erkekte refleks ereksiyonlar kısa sürelidir ve devamlı uyarı gerektirirler. Düzenli bir eşi olmayan Omurilik Felçlisi kişiler tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirilmeli ve partner bulmaları konusunda cesaretlendirilmelidir.
Tedavi
Penil Protezler
Omurilik felçli kişilerin büyük çoğunluğu cinsel ilişki için yeterli olmasa bile ereksiyon (sertleşme) sağlayabilirler. Bir çok erkek sertleşme bozukluğu için tedaviye gereksinim duymaz. Çeşitli tipte penil protezler mevcuttur, ancak yapılan çalışmalar Omurilik Felçlisi kişilerde penis protezi kullanımının bir çok yan etkiye neden olduğunu göstermiştir. Penis duyusunun azaldığı kişilerde yarı sert protezlerin yüksek oranda erozyona neden olmaktadır. Örneğin Omurilik Felçlisi penis protez takılan 53 hasta gözden geçirilmiş ve 11 hastada (% 20) erozyon nedeniyle cihazın çıkarıldığı saptanmıştır. Şişirebilir cihaz takılan 10 kişinin hiçbirinde erozyon nedeniyle protez kaybı olmamış ancak 4 hastada enfeksiyona bağlı protez çıkarılmıştır. Günümüzde erektil disfonksiyon tedavisi için daha az invaziv tedavi yöntemleri geliştirildiğinden penis protezler artık ya bu tedavi yöntemlerinden fayda sağlayamayanlar ya da kondom kateterlerini peniste tutmakta zorlanan hastalar için kullanılmaktadır. Bu vakalarda da erozyon oranının düşük olması nedeniyle semirijid protezler tercih edilmektedir.
Vakum ereksiyon Cİhazları
Omurilik Felçlisi kişilerde sertleşme bozukluğunun tedavisi için ikinci alternatif de vakum ereksiyon cihazlarıdır. Bu yöntemde penisin üzerine plastik bir tüp yerleştirilerek vakum oluşturulmakta ve kan penise çekilmektedir, sertliğin devamı penis köküne konan sıkıştırma halkası ile sağlanmaktadır.
Nadig ve arkadaşları, vakum ereksiyon cihazı ve sıkıştırma halkası kullanan kişilerin % 91’inde ilişki için yeterli ereksiyon sağlandığı ve % 80’inin tatmin olduğunu belirtmişlerdir. Omurilik Felçlisi Erecaid cihazı kullanan 13 kişinin % 90’ı yeterli sertleşme sağlamışlardır. Zasler ve Katz Omurilik Felçlisi kişilerde Synergist vakum cihazı ile edindikleri deneyimi gözden geçirmişlerdir. Bütün hastalar cinsel ilişkide bulunabilmiş % 88'i ereksiyonlarını tatminkar olarak değerlendirmişlerdir. Eksternal vakum cihazları ereksiyon oluşturmada oldukça etkilidirler ancak hastanın orgazm olabilmesini etkilemezler. Dahası bu cihazların el fonksiyonlarının zayıf olduğu hastalarda kullanımı çok zordur, ancak eşleri bu konuda eğitilebilir şöyle ya da böyle dışardan vakum cihazları Omurilik Felçlisi kişilerdeki sertleşme bozukluğu tedavisinde etkilidir ve diğer tedavi yöntemleri için engel teşkil etmez.
Vazoaktif İlaçlar
Omurilik Felçlisi kişilerdeki sertleşme bozukluğunu tedavi etmenin üçüncü yolu damar yapıları sağlam olduğunda intrakorporeal enjekte(penise direkt olarak iğne ile verildiğinde) edildiğinde sertleşme sağlayan vazoaktif ilaçlardır (düz kas gevşeticileri, alfablokörler, vazodilatatörler). İlaç penis tabanına hastanın kendisi ya da eşi tarafından enjekte edilir. Bu amaçla ilk kullanılan ilaç Papaverindir. Virag intrakorporeal Papaverin yapılan 227 hastanın 42’sinde bazıları 18 saate ulaşan ereksiyonlar saptamıştır. Sidi ve arkadaşları 100 sertleşme bozukluğu olan hastada papaverin fentolamin karışımı ile tedavi deneyimlerini bildirmişler ve nörolojik problemi olan 17 hastada çok küçük dozlarla başarı bildirmişlerdir. Diğer başka çalışmalarda prostaglandin E1 dahil intrakavenöz enjeksiyon tedavisinin etkinliğini onaylamışlardır. Enjeksiyona bağlı baş dönmesi ve hipotansiyon genellikle kendiliğinden geçer. Enjeksiyon bölgesinde hematom (kan birikimi) ve KC fonksiyon testlerinde bozulma bu tedavi de görülebilir. Korporal fibrozis veya penis plak formasyonu (peniste sertlikler oluşması)
Sonuç
Medikal tedavi yöntemlerindeki gelişmeler Omurilik Felçlisi kişilerde yaşam sürelerini uzatmıştır, seksüel fonksiyonda bu hastaların rehabilitasyonunda önemli bir yer tutmaya başlamıştır. Hastanın bu yeni cinsel kimliğine uyum sağlaması için multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Erken dönemden sonra kişi cinsel yetilerini denemelidir. Eğer sertleşmesi tatminkar değilse daha ileri değerlendirme gereklidir. Cinsel işlev bozukluğu tedavisi, ürologların anahtar rol oynadıkları hasta rehabilitasyonunda önemli yer tutan bir meseledir.
https://www.nature.com/articles/sc199570
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079612305520296
https://www.nature.com/articles/3101880
https://www.nature.com/articles/3901193/
https://www.nature.com/articles/3101978
#prostat #prostatbüyümesi #bph #iyihuyluprostatbüyümesi
Erkeklerde ellili yaşların başından itibaren prostat büyümesi görülmekte ve bu büyüme beraberinde bazı sorunlar getirmektedir.
Prostat Nedir?
Prostat erkek üreme sisteminin parçası olan bir salgı bezidir. Prostatın ana işlevi meniye katılan bir salgı üretmektir. Prostat salgısı erkek üretkenliği için oldukça önemlidir. Prostat bir kestane büyüklüğündedir ve yaklaşık 20 gram ağırlığındadır. Yeri itibarıyla prostat, idrarın idrar torbasından çıkıp penis içerisinden geçerek dışarıya atılmasını sağlayan idrar kanalının başlangıç kısmını bir yüzük gibi sarmaktadır.
İyi Huylu Prostat Büyümesi Nedir?
Prostat bezindeki değişiklikler 40-45 yaşlarında başlar ve 50'li yaşlarda büyüme şeklinde kendini gösterir. Prostattaki bu büyümenin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Genellikle yaşlanan erkekte görülür ve hormonal değişimlere ve ailesel etkilere bağlı olduğu düşünülür. İyi huylu prostat büyümesi 5o-60 yaş arası erkeklerin yarısını ve 80 yaş üzeri erkeklerin yüzde 90'ını etkiler. Prostat büyümesi genellikle selim bir olay olarak gerçekleşmekte bu nedenle iyi huylu prostat büyümesi olarak adlandırılmaktadır. Prostat büyümelerinin bir kısmı ise habis büyüme şeklindedir ve prostat kanseri olarak tanımlanır. Selim prostat büyümesi ve prostat kanseri bir arada bulunabilen ancak birbirinden kaynaklanmayan iki ayrı hastalıktır. Prostat büyümesi bu kadar sık görülmekle birlikte her büyüme sorun oluşturmaz ve tedavi gerektirmez. Prostat sadece büyümüş olduğu için değil belirtilere neden olursa veya vücuda zarar verecekse tedavi edilmektedir.
Prostat Büyümesinde Hangi Belirtiler Görülür?
Prostat idrar yolunun çevresini sardığı için büyüdükçe idrar yolunu sıkıştırır ve idrar torbasından idrarın atılmasını zorlaştırabilir. Hasta rahat idrar atamaz ve tıkanıklık hissi oluşur. En sık görülen bulgular şunlardır:
- günde 8 veya daha fazla idrara çıkmak
- idrar ihtiyacı oluştuğunda erteleyememe
- idrarı başlatmada güçlük
- zayıf ve kesikli idrar akımı
- işeme sonunda damlatma
- gece sıkça uykudan uyanıp idrara kalkma
- idrar kesesinin tam boşalmaması
- ilerlemiş olgularda tam tıkanma
Tanı
Selim prostat büyümesi hastadan alınan öykü, muayene ve tıbbı testlerle teşhis edilir. İdrar şikayetlerine başka hastalıklar da yol açabileceği için hastanın şikayetleri ve diğer hastalıkları sorgulanır. Hasta şikayetleri puanlanarak hafif orta ve ağır olmak üzere derecelendirilir.
Selim prostat büyümesini kanserden ayırt etmede önemi olan makattan parmakla muayene yapılır. Laboratuvar tetkiki olarak en sık idrar tetkiki ve Prostat Spesifik Antijen yani PSA kan testi yapılır. PSA değeri yüksek olan hastalarda prostat kanserinden ayırt edebilmek için biyopsi planlanır. Teşhiste ultrasonografi, işeme testi ve işeme sonrası kalan idrar ölçümü de ayrı önem taşır.
İyi huylu prostat tedavisi belirlenirken asıl etken yakınmaların ağırlık derecesi ve vücutta prostat büyümesinden kaynaklanan bazı etkilerin oluşmasıdır.
Hafif derecede belirtileri olan hastalarda gözleyerek beklemek önemli bir seçenektir. Bu, hastayı gereksiz tedavilerden ve cerrahiden korur. Zaman içerisinde yakınmalar mutlaka artacak diye bir kural yoktur. Bazı hastalarda idrar yakınmaları zamanla hafifler. Zaman içinde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gelişen hastalar, mesane taşı gelişen hastalar , idrarda kanamaları başlayan hastalar ve tıkanma nedeniyle böbrek yetmezliğine doğru giden hastalarda ciddi tedaviye başlamak gerekir.
Orta derecede yakınmaları olan hastalarda ilaç tedavileri en iyi seçenektir. Bu ilaçların bir kısmı prostat ve mesane boynundaki düz kasları gevşeterek idrar akımını rahatlatırlar. Alfa blokör denilen bu ilaçlar sağladıkları rahatlatmaya karşın prostatı küçültmezler. 3-6 ay kullanımda prostatı bir miktar küçülten ilaçlar mevcuttur. Yine halk arasında yaygın olarak kullanılan ancak etkileri konusunda bilimsel veriler yetersiz olan bitkisel ilaçlar da mevcuttur. Güney Amerika kökenli cüce palmiye tohumu bu ilaçlardandır.
İlaçların yeterli olmadığı ve yakınmaların arttığı ve vücuda hasar vermeye başladığı durumlarda cerrahi tedaviler gerekebilir.
TUR Ameliyatı
Cerrahi tedaviler kapalı veya açık yöntemlerle olabilmektedir. Çok büyük prostatlarda açık ameliyatla prostatın alınması uygun bir yöntemdir. Çok büyük olmayan prostatlarda ise transüretral rezeksiyon yani tur ameliyatı altın standarttır. Prostatın lazer ile buharlaştırılması veya kesilerek alınması da sıklıkla uygulanan yöntemlerdendir. Bu ameliyatlardan sonra nadir de olsa kanama, enfeksiyon, darlık gelişmesi, belli derecelerde idrar kaçırma ve boşalma sırasında meninin mesaneye geri kaçması gibi sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Ancak, cerrahi, prostat hastalığında en etkin çözümdür.
Referanslar
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/pros.2990150506
https://europepmc.org/article/med/10431402
https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1464-410X.2003.04055.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1442-2042.2003.00711.x
https://www.nature.com/articles/4500683/
https://www.auajournals.org/doi/abs/10.1016/j.juro.2008.03.052
http://acikerisim.baskent.edu.tr/handle/11727/4398
#idrardakan #hematüri #uroloji
idrarda kanama , kişinin idrarında kan görmesi veya kanın sadece idrar tahlilinde çıkması şeklinde iki şekilde olabilir.
İdrar yolları iki adet böbrek, iki adet üreter yani halk diliyle idrar kanalı, idrar torbası ya da mesane, ve dış idrar yolundan oluşur. Kısaca idrar böbreklerde oluşur üreterlerle mesaneye taşınır, burada depolanır ve dış idrar yoluyla dışarı atılır.
Nedenleri
idrarda kan görülmesinin en sık nedenleri, mesane, böbrek veya prostat enfeksiyonları, böbrek veya idrar yolllarına gelen darbeler, aşırı ve yorucu egzersizler, kan sulandırıcı ilaç kullanımı, böbrek üreter mesane taşlarıdır.
Daha ciddi nedenler ise mesane ,üreter, böbrek kanserleri, hemofili gibi kanamaya yatkınlığa yol açan kan hastalıkları, nefrit, polikistik böbrek hastalığı gibi nefrolojik hastalıklardır.
Gözle görülür kanaması olan hastalarda kanama pıhtılı veya pıhtısız, ağrılı veya ağrısız olabilir. Özellikle ağrısız pıhtılı kanama mesane tümörlerinin ilk habercisi olabilir.
Tanı
Kanamanın tanısında hastadan alınan tıbbi öykü, muayene, laboratuar testleri ve görüntüleme yöntemleri önemlidir.
Tıbbı öyküde kan sulandırıcı ilaç kullanımı, sigara kullanımı ve taş düşürme öyküsü önem taşır. İdrarda yanma ve ateş gibi enfeksiyonu düşündüren bulgular sorgulanır. İdrar tahlili, kan pıhtılaşma testleri yapılır. idrar tahlilinde kanamayla beraber enfeksiyon bulguları mevcutsa idrar kültürü de yapmak gereklidir. İdrar tetkikinde protein varlığı önem taşır. Kadınlarda eger adet döneminde saptanan bir idrarda kanama varsa test adet dönemi sonrası tekrarlanmalıdır.
- Hasta muayenesinde böbrek ve mesane hassasiyetine bakılır. Elli yaşının üzerindeki erkek hastalarda prostat muayenesi yapılır. Prostata özel psa testi de yapılmalıdır.
- Hastalarda ilk yapılması gereken görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. usg ile böbrek ve mesane taşları ve tümörleri, böbreklerde ödem ve böbrek kistleri gibi bulgular saptanabilir.
- Bilgisayarlı tomografi bir sonraki aşamadır nedeni usg ile saptanamayan böbrek şişmelerinde küçük taşların saptanmasında önemli bilgiler verir.
- Sistoskopi mesane ve dış idrar yolunun direkt olarak ışıklı bir cihazla gözlenmesidir. Lokal veya genel anestezi ile yapılır. Özellikle mesane kaynaklı kanamalarda büyük önem taşır.
- 35 yaş üzeri hastalarda, sigara kullanan hastalarda, nedeni görüntüleme yöntemleriyle saptanamayan ve kanaması devam eden hastalarda sistoskopi yapılmalıdır.
- Böbrek yapısından kaynaklandığı düşünülen kanamalarda ise böbrek biyopsisi gündeme gelebilir.
Tedavi
İdrarda kanamanın tedavisi tanı konulacak hastalığa göre planlanır.
Referanslar
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/381751
https://www.auajournals.org/doi/pdf/10.1016/S0022-5347%2817%2940125-X
https://www.auajournals.org/doi/abs/10.1016/S0022-5347%2817%2940763-4
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0270929505000069
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6365675/
https://europepmc.org/article/med/2074507
#bobrektasi #uroloji #yavuzakman
Böbrek taşlarının ne olduklarını anlamak için öncelikle idrar yollarından bahsetmek gerekir. İdrar yolları böbrekler, üreterler, mesane ve dış idrar kanalından oluşur.
Böbrekler kandaki artık maddeleri ve fazla suyu süzerek idrar oluşturur. Böbrekler ayrıca kandaki tuz ve diğer maddelerin belli bir dengede olmasını sağlarlar.
Üreter denilen boruya benzeyen organlar idrarı böbreklerden karnımızın alt kısmındaki mesane adlı keseye getirirler. Mesane doldukça bir balon gibi genişleyebilen ve idrarı depolayan bir organdır. Kasıldığında idrar üretra denilen dış idrar kanalından dışarıya atılır.
Börek taşları her yaş grubunda görülebilen bir problemdir. Genellikle orta yaş grubu, 20 - 40 yaş grubunda sıklıkla görmemize rağmen 1 yaşın altındaki bebeklerde görebildiğimiz gibi çok yaşlı hastalarda da görebiliriz. Taşlar, idrar yolunun herhangi bir noktasında karşımıza gelebilir.
Vücudun vücuttaki artık maddeleri vücuttan uzaklaştırırken, idrarın oluşumu sırasında içine karışan bazı katı maddeler, kristal şeklinde böbrekten atıldıktan sonra idrar yolunun içerisine çökebilir. Bunları ilk anda kum şeklinde görebiliriz ve bunlar çok erken dönem oluşumlarıdır.
Erken dönemde dökülmeyen kumlar taşa dönüşür.
Erken dönem oluşumu olarak nitelenen bu kumlar eğer vücuttan belli bir zaman içerisinde uzaklaştırılamazsa gittikçe çökmeye başlar ve taş haline gelir. Bu taşı böbreğin içinde çökmüş halde de bulabiliriz böbrek taşları şeklinde.
Taşların bazen böbrekten çıkıp mesaneye inen kanal içerisinde sıkıştığını görürüz ki, bu nedenle hastalar çok şiddetli ağrılarla karşımıza gelebilir. Taşlar üreter dediğimiz bu kanal içerisinde takılmış ya da henüz küçükken kanaldan geçmiş ama mesane içine düştükten sonra mesane içinde büyümüş mesane taşları olabilir.
Kimi zaman da mesane taşı vücuttan atılırken, üretra dediğimiz, mesaneden sonraki idrar yolunun çıkış deliğinde, dış yol içinde sıkışıp hastanın idrar yapmasını engelleyecek şekilde tıkamış olarak da görülebilir. Sonuç olarak taşlar idrar yolunun herhangi bir yerinde oluşabilir.
Böbrek taşı oluşumu erkeklerde 2-3 misli daha fazla görülür. Bazı taş türleri de sadece kadınlarda görülmesine rağmen genel olarak böbrek taşı erkeklerde çok daha sık görülen rahatsızlıklardandır.
BÖBREK TAŞLARININ TÜRLERİ NELERDİR ?
Böbrek taşları değişik şekillerde olabilir.Tek bir maddeden oluşacağı gibi çeşitli tuzlardan veya bunların birleşmesinden de oluşabilir. Sıklıkla gördüğümüz taş türü kalsiyum oksalat taşlarıdır. Bu, yaklaşık % 65 civarında oluşturabilir. Bunun dışında kalsiyum fosfat taşları vardır. Kalsiyumlu taşlar tüm taşların yaklaşık % 75 ini oluşturur. Magnezyum amonyum fosfattan oluşan enfeksiyon taşkarı, Ürik asit taşları, daha nadir görülen sistin taşı diğer sık görülen taş türlerindendir. Taşlar arasında en sık görülen kalsiyum oksalat taşlarıdır.
BÖBREK TAŞIMIZ OLDUĞUNU NASIL ANLARIZ NE TÜR BULGULAR VERİR ?
Böbrek taşı olan hastalar idrar yollarında taşı olan hastalar sıklıkla ağrıyla karşımıza gelir. Hattâ bu ağrı bazen çok şiddetli olabilir. Bu ağrı doğum sancısından bile kötü olduğu söylenen bir ağrıdır.
Hangi durumlarda bu ağrı olur? Böbrekten çıkıp kanala düşmüş olan bir taş o düşme süresi içerisinde tıkanıklık yarattığı için çok şiddetli ağrı sebebi olabilir. Ağrı kasıklara erkeklerde yumurtalara yayılabilir. Şiddetli ağrıyla beraber bulantı ve kusma da görülebilir. Ancak bazı durumlarda böbreğin tamamı taş dolu olabilir ama hastada hiçbir ağrı olmayabilir. Dolayısıyla taşın büyüklüğünün ağrıyla hiçbir ilgisi yoktur.
Ağrım varsa taş var ya da ağrım geçti demek ki taşım ortadan kayboldu demek ki düşürdüm gibi düşünmek o nedenle çok sakıncalı olabilir. Ağrı belli dönemlerde sessiz hale geçebilir. Bunun sebebi de taşın kenarından idrar akışına müsaade ediliyordur.
Şekilsiz bir taştır, kenarları tam düzgün değildir, pütürler vardır ve bundan dolayı idrar akışı bir taraftan devam edebilir ve tıkanıklık yapmayabilir. Bu nedenle o dönemde ağrı da kesilebilir. Taş ağrısı varsa ya da ağrı ne kadar fazlaysa problem o kadar büyüktür diye bakmamak gerekir. Bazen hiç ağrı olmadan böbrekler çok ciddi şekilde etkilenebilir.
Ağrı dışında idrarda zaman zaman kanamalar olabilir. Ama bu kanamalar idrarda hafif pembeleşme şeklinde sıklıkla görürüz. Çok ciddi miktarlarda pıhtılı kanamaları taş hastalarında genellikle görmeyiz. O daha çok başka hastalıkları akla getirir.
Bir tarafta ağrıyla birlikte idrarda hafif bir pembeleşmenin olması, idrarda bir renk değişikliğinin olması taş için erken bir uyarıcı bulgu olabilir. Bazen enfeksiyon bulguları olaya eklenir, sıklıkla taş hastalarında söz konusudur. Bu enfeksiyon değişik şekillerde sadece bir yanma şeklinde idrar yaparken görülebildiği gibi, eğer ciddi bir enfeksiyonsa, böbrek işin içerisine karışmışsa yüksek ateş de beraberinde bu olaya eşlik edebilir. Bu gibi durumlarda çok daha dikkatli olmak gerekir.
BÖBREK TAŞLARI NASIL TEŞHİS EDİLİR ?
Taş şüphesiyle gördüğümüz hastaların tanının tam konması için öncelikle gerçekten bir taş hastası mı, taş mı düşürüyor, ya da ağrısının sebebi taş mı sorularının cevaplarını ararız. Bunun için de bazı testler yaparız. Bunlar içerisinde en temel testimiz ürolojide kullandığımız idrar tahlilidir.
İdrarında bir görüntüde herhangi bir şey olmasa bile mikroskobik düzeyde kan hücrelerinin gözükmesi, idrar yolunda bir kum dökme ya da taş için erken uyarıcı olabilir.
Bunun dışında görüntüleme yöntemlerine bakacak olursak sıklıkla kullandığımız en basit yöntemlerden bir tanesi ultrasondur. Ultrasonla böbrek içerisinde ya da mesanede taş varsa çok rahatlıkla tanısı konabilir.
Böbrek dışındaki taşların; böbrekten çıkmış, mesaneye düşmekte olan üreter dediğimiz kanal içerisinde sıkışmış taşların ultrasonla tespit edilmesi genellikle mümkün olamaz. Ancak, yola düşmüş taşın yarattığı tıkanıklığın böbreğe yansımasını görmemiz bizim için uyarıcı olabilir.
Ağrının olduğu tarafta böbrekte bir miktar şişmenin görülmesi kanalda bir taş mı var acaba diye uyarıcı olabilir. Ancak "taş var mı yok mu?" sorusuna nihai cevabı verebilmek için günümüzde en ideal görüntüleme yöntemi olarak kabul edilen kontrastsız tomografiyi hastaya çektirmek gerekir.
Kontrastsız çekilen spiral tomografi sayesinde, sık kesitle çekilen idrar yolunun baştan aşağı görüntülenmesiyle idrar yolunun hangi noktasında ne büyüklükte taş var, ne gibi bir probleme yol açmış sorularını cevabını vermek ve rahatlıkla tanı koymak mümkündür.
Bunlar dışında DÜSG ve İVP eskiden beri kullanılan görüntüleme yöntemleridir.
BÖBREK TAŞLARI VÜCUDA NE TÜR ZARARLAR VERİR ?
- Taşlar sıklıkla ağrılara neden olurlar.
- Üriner sistemde enfeksiyon kaynağı olabilirler.
- Eğer idrar yolunun herhangi bir bölgesinde tıkayıcı bir durum oluşturmuşsa zamanla böbrekte fonksiyon kaybına neden olurlar
BÖBREK TAŞLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR ?
Böbrek taşların çoğu kendiliğinden düşme eğilimindedir. Tüm idrar yolu taşlarının yaklaşık 80’i ilaç tedavisi ile düşer. Taşın düşmesini etkileyen en önemli faktör taşın büyüklüğüdür. 4 mm’nin altında taşın düşmesi beklenirken 6 mm’nin üzerindeki taşlar’a müdahale gereklidir. Ayrıca taşların şekli ve idrar yolundaki yerleşimi de düşmeyi etkileyen önemli faktörlerdir.
| Taşın Çapı | Kendiliğinden düşme oranı | |
| <4mm | %90 | |
| 4-6mm | %50 | |
| >6-10mm | %10 |
- Kendiliğinden yada ilaç yardımıyla taşın düşürülmesi
- ESWL ( şok dalgası ile taşları kırmak)
- Kapalı ameliyat yöntemleri ( Perkütan Nefrolitotomi, Üreterolitotripsi)
- Klasik açık ameliyat yöntemi
Bu yaklaşımlardan hangisinin uygulanılacağı taşın yerine, büyüklüğüne, idrar yollarına verdiği veya verebileceği zararına ve taşın cinsine bağlıdır. Günümüzde minimal invaziv tekniklerin gelişmesi sonucu klasik açık cerrahi, en az başvurulan ve enaz tercih edilen metot olarak kalmıştır
ESWL (VÜCUT DIŞINDAN ŞOK DALGALARIYLA TAŞ KIRMA)
Bir odaktan çıkan şok dalgaları taşın üzerine yönlendirilerek taş kırılır. X-ray ve ultrason ile odaklama yapan ESWL cihazları mevcuttur. Kırılan taş parçaları idrar yoluyla vücuttan atılır. ESWL bütün taşlarda başarı sağlayamaz. Başarı taşın cinsine, sertliğine, büyüklüğüne ve idrar yolunda yerleştiği yere göre değişir. Tek bir seansta kırılabilen taşlar olabileceği gibi tekrarlayıcı seanslara da ihtiyaç duyulabilir.
ESWL seansı sırasında rahatsızlık hissi ve ağrı duyulabilir. Bu nedenle tedavi öncesi ağrı kesiciler kullanılır. İşlem sonrasında çoğunlukla hastanede kalmaya ihtiyaç olmaz.
Kapalı cerrahi yöntemler: Bu girişimlerde amaç üriner sistemi tehdit eden taştan kurtulmayı sağlamak ve hastanın en kısa zamanda günlük hayata dönmesini sağlamaktır. Perkütan nefrolitotomi , Üreterolitotripsi ve Retrograd İntrarenal Taş Cerrahisi bu grupta yer alan girişimlerdir.
Taş, uygulanan tedaviye rağmen düşmüyorsa, düşmeyecek boyutlarda ise, idrar yolunda idrarın akmasını engelleyecek tam bir blok oluşturuyorsa, tekrarlayıcı idrar yolu enfeksiyonuna yol açıyorsa, böbreklerde hasara yol açmışsa girişim gereklidir.
Önceleri, taş için açık cerrahi yapılırken artık günümüzde minimal invaziv girişimler diye adlandırılan yeni yaklaşım mevcuttur. Bu girişimlerde amaç, en kısa zamanda hastalığın ortadan kaldırılması ve hastanın en erken dönemde günlük hayatına dönmesini sağlamaktır. Minimal invaziv girişimlerde hasta erken dönemde normal yaşamına döner.
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PCNL)
Endoskopik böbrek taşı ameliyatında sırt bölgesinde böbrek hizasına 0,5 - 1 cm boyutunda bir kesi yapılır. Röntgen kontrolü altında böbreğe iki ucu açık ince bir tüp yerleştirilir. Bu tüpten yerleştirilen optik cihaz yardımıyla taş video sistemi ile monitörde görülür ve özel aletler yardımıyla çıkartılır. Perkütan ameliyatının en önemli üstünlüğü vücut dokularının normal yapısının korunmasıdır. Bunun sonucunda iyileşme süreci hızlıdır. Hastalar ameliyat sonrası dönemi açık ameliyata göre çok daha rahat geçirmektedir. Hastalarımız genellikle 2 - 3 günde taburcu edilerek günlük aktivitelerine hızla kavuşurlar. Bu, açık böbrek taş ameliyatı ile karşılaştırıldığında oldukça kısa bir süredir.
Özellikle böbreğin alt havuzcuklarına yerleşen taşlarda ve büyük boyutlu taşlarda ESWL’nin başarısı önemli ölçüde düşer. Bu durumlarda PCNL ameliyatı yüksek başarı sağlayan minimal invaziv girişimdir. Ameliyat işlemi sırasında taşı temizlemek için pnömotik litotripsi ve lazer litotripsi kullanılır. Bu teknolojiler yardımı ile en sert taşlar bile rahatlıkla kırılmaktadır. Bu teknikle tüm böreği kaplayan ve koraliform taş olarak adlandırılan taşlara da müdahale edilebilinmektedir.
URETEROLİTOTRİPSİ NASIL UYGULANIR?
Üreter taşları hem ESWL hemde üreterorenoskopi (URS) ile müdahale edilerek temizlenebilir. URS’de herhangi bir kesi yapılmaz. İdrar yolundan özel bir endoskopik alet gönderilerek taş üreterde görüntülenir ve temizlenir. Hastaların çoğu aynı gün evlerine dönüp bir gün sonrada normal yaşamalarına dönebilirler. Özellikle alt ve orta üreterdeki taşlarda başarı oranı yüksektir ( %96 - %100 başarı). Üst üreter taşlarının tedavisinde ESWL genellikle ilk tercih edilen tedavi yöntemidir.
Ancak 1 cm’den büyük üreter taşlarında ESWL’nin başarı oranları düşmektedir. Genel kural olarak olarak 1 cm’den büyük üreter taşlarında ve 2 cm’den büyük böbrek taşlarında endokopik girişimler daha yararlı ve başarılı olmaktadır.
BÖBREK TAŞLARI TEDAVİ EDİLDİKTEN SONRA TEKRAR EDER Mİ ?
İlk kez kalsiyum içeren taşı olan olan bir hastanın ilk ataktan sonra 5-10 yıl içinde taş oluşturma şansı % 50 dir.
Özellikle enfeksiyon taşları erken nüksler açısından tehlikelidir. Taşlar alındıktan sonra eğer enfeksiyon durumu idrar yollarında ortadan kaldırılmazsa, yeterli sürede ve miktarda antibiyotik kullanmaz ise ve idrarın steril hale geldiği gösterilmeden hastanın takibi bırakılırsa çok kısa süre içerisinde çok iri taşlarla hasta karşımıza gelebilir.
Yine sistin taşı dediğimiz bazı özel taş grubu çok kısa sürelerle hızlı nüksler gösterebilir. Bu nedenle özellikle bu grup hastaların taşsız hale gelmesi işlem sonrasında çok önemlidir. Kalsiyum içerikli taşlar, kalsiyum oksalat taşları en sık görülen taş türüdür.
Hastaları mutlaka ameliyat sonrasında erken ya da geç bir nüks olur mu diyerek takip etmekte fayda vardır. 6 ayda bir ultrason takiplerinin yapılması en azından bir süreliğine hastada çabuk bir taş nüksü olacak mı konusunda bize bilgi verebilir. Tedavinin daha koruyucu olması için taşın türüne göre bazen ek tedaviler ve ilaçlar vermek gerekebilir.
Bunun ötesinde de hastanın bol su içmesi, hareketli olması her zaman için taşsız hale gelmiş bir hasta için sonraki kontrollerine kadar geçen süre içerisinde oldukça önemlidir.
TAŞLARIN OLUŞUMU ÖNLEMEK MÜMKÜN OLABİLİR Mİ?
Tekrarlayıcı böbrek taşı olanlarda bazı tavsiyelere dikkat edilerek taşın yeniden oluşumu engellenebilir ya da yeniden oluşması geciktirilebilir. Bu nedenle 24 saatlik idrar analizi ve kan analizini içeren bir değerlendirme yapılır. Ayrıca daha önceki taşların kimyasal yapısı araştırılarak taşların kimyasal yapısı anlaşılır. Metabolik değerlendirme denilen bu işlemlerle idrarda taş oluşumuna yol açabilecek maddelerin düzeyleri ölçülüp sonuca göre diyet ya da ilaç verilebilir.
Ayrıca:
- Günlük 2 litre sıvı alımı
- Hayvansal protein alımının azaltılması
- Tuz tüketiminin azaltılması
- Lifli dieti tercih etmek
- Taşın kimyasal yapısına göre verilebilecek diete uygun beslenme rejimi tavsiye edilir.
Böbrek taşından nasıl korunabiliriz sorusu çok sık gelen bir soru. Özellikle daha önce böbrek rahatsızlığı geçirmiş ve ameliyat olmuş hastalar böbrek taşının tekrar oluşmaması için ne yapması gerektiğini sıkça sorar. Bu noktada taşın türüne göre hastalara önerdiğimiz şeyler de değişiklik gösterebilir.
Taşın analizinin mutlaka yapılması lazım, ne tür taş olduğunun mutlaka tespit edilmesi lazım. Ancak bazı genel taş hastası için geçerli olan bazı genel önerilerimiz vardır. Ne gibi? Hastanın bol su içmesi, hareketli olması çok önemlidir. Taşları sıklıkla kalsiyum içerikli taşlar şeklinde gördüğümüz için idrarda kalsiyumu artırıcı gıdalardan, beslenmelerden mümkün olduğunca kaçınmak gerekir.
HANGİ BESİNLERDEN UZAK DURMAK GEREKİR ?
Tuzu azaltın!
Kahve ve gazlı içeceklerden uzak durun!
Burada akla hemen kalsiyumlu yiyecek, içeceklerin az tüketilmesi gelebilir. Ancak bunun doğru olmadığı günümüzde anlaşılmış durumda. Taştan korunmak için süt, peynir, yoğurt gibi kalsiyumlu gıdaları kısıtlamaktan ziyade tuzdan kaçınmak gerekir. Günümüzde tuzlu gıda tüketiminin ciddi idrarda kalsiyumu artırdığı biliniyor. Hayvansal proteinlerin mümkün olduğunca az tüketilmesi gerekir.
İdrarda taş oluşumunu engelleyici, bunu koruyucu madde olarak gördüğümüz sitrat maddesini de mümkün olduğunca yüksek düzeyde tutmamızın faydası var. Nasıl yüksek tutarız? En basitinden limon suyu ve doğal limonata içerek idrarımızdaki sitrat maddesini yani sitrik asit oranını yüksek tutabiliriz. Limon suyu içerek taşlara karşı koruyucu bir ortam yaratmış olabiliriz idrarımızda.
Burada oksalatlı içecek, yiyeceklerden herhalde bahsetmek daha doğru olabilir. Çünkü taşların büyük bir kısmı kalsiyum oksalat taşlarıdır. Dolayısıyla oksalattan zengin gıdalar taş oluşumunda, kalsiyum oksalat taşının oluşumunda zemin hazırlayıcı olabilir.
Birçok yiyecekte aslında oksalat vardır. Koyu yeşil yapraklı sebzeler, çay, kahve, bazı kolalı içecekler, çikolata, armut, domates gibi bazı gıdalarda, bamya gibi, ıspanak gibi gıdalar oksalattan yana zengin gıdalar. Bunlardan ölçülü tüketmekte fayda var. Ayrıca bol su içip diyete dikkat ederek taşa karşı oldukça koruyucu bir ortam sağlanmış olur.
Kaynaklar
- Çam HK, Akman Y, Şenel F, Erol A: Üreter Alt Uç Taşlarında Tedavi: Üreteroskopi veya ESWL? A. İ. B. Ü. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2 (2): 49-55, 2000
- Akyüz O, Kayıkçı A, Çam K, Akman Y, Erol A: Tekrarlayan üriner system enfeksiyonları ile başvuran hastada emilemeyen sütür kullanılmasına bağlı mesane taşı. Yeni Üroloji Dergisi, 3 (1): 41-43, 2007
- Citrate, malate and alkali content in commonly consumed diet sodas: implications for nephrolithiasis treatment
- Long-term treatment of calcium nephrolithiasis with potassium citrate
