Diabetic nephropathy

Diyabetik böbrek hastalığı olarak da bilinen diyabetik nefropati [4], diabetes mellitus hastalarında meydana gelen kronik böbrek fonksiyonu kaybıdır.  Diyabetik nefropati, küresel olarak kronik böbrek hastalığının (KBH) ve son dönem böbrek hastalığının (ESRD) önde gelen nedenlerinden biridir.  Glomerüllerin hasar görmesi nedeniyle idrarda protein kaybı büyük hale gelebilir ve düşük serum albüminine neden olarak genel vücut şişmesi (ödem) ile sonuçlanarak nefrotik sendromla sonuçlanabilir.  Benzer şekilde, tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) kademeli olarak normal 90 ml / dak / 1.73 m2'den 15'in altına düşebilir, bu noktada hastanın son dönem böbrek hastalığı olduğu söylenir. [5]  Genellikle yıllar içinde yavaş ilerler. [6]

Diyabetik nefropatide iki glomeruli: kılcal kümelerdeki aselüler açık mor alanlar, yıkıcı mezanjiyal matriks birikintileridir.

Diyabetik nefropatideki patofizyolojik anormallikler, uzun süredir zayıf bir şekilde kontrol edilen kan şekeri seviyeleri ile başlar.  Bunu böbreklerin, nefronların filtrasyon birimlerindeki çok sayıda değişiklik izler.  (Her yetişkin böbreğinde normalde yaklaşık 750.000-1.5 milyon nefron vardır). [7]  Başlangıçta, efferent arteriyollerin daralması ve afferent arteriyollerin genişlemesi ve bunun sonucunda glomerüler kılcal hipertansiyon ve hiperfiltrasyon vardır;  bu zamanla kademeli olarak hipofiltrasyona dönüşür. [8]  Aynı zamanda, glomerulusun kendisinde de değişiklikler vardır: bunlar arasında bazal membranın kalınlaşması, podositlerin yarık membranlarının genişlemesi, mezanjiyal hücrelerin sayısında bir artış ve mezanjiyal matriste bir artış yer alır.  Bu matris, glomerüler kılcal damarları işgal eder ve Kimmelstiel-Wilson nodülleri adı verilen tortular üretir.  Mezanjiyal hücreler ve matris, filtrasyonu kapatarak tüm glomerulusu kademeli olarak genişletebilir ve tüketebilir. [9]

Diyabetik nefropatinin durumu iki değer ölçülerek izlenebilir: idrardaki protein miktarı - proteinüri; ve serum kreatinini denen bir kan testi. Proteinüri miktarı, halen işleyen glomerüllere verilen hasarın derecesini yansıtır. Serum kreatinin değeri, artık kanı filtrelemeyen glomerül yüzdesini yansıtan tahmini glomerüler filtrasyon hızını (eGFR) hesaplamak için kullanılabilir. [Kaynak belirtilmeli] Bir anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokeriyle tedavi, Glomerulustan çıkan arteriyolü genişletir, böylece glomerüler kılcal damarlardaki kan basıncını düşürür, bu da hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir (ancak durduramaz). Üç sınıf diyabet ilacı - GLP-1 agonistleri, DPP-4 inhibitörleri ve SGLT2 inhibitörleri - de diyabetik nefropatinin ilerlemesini yavaşlattığı düşünülmektedir. [10]

Diyabetik nefropati, son dönem böbrek hastalığının en yaygın nedenidir ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki diyabetli yetişkinlerin yaklaşık dörtte birini etkileyen ciddi bir komplikasyondur. [11] [12] Son dönem böbrek hastalığı olan etkilenen bireyler, başarısız böbrek fonksiyonunun yerini almak için sıklıkla hemodiyaliz ve sonunda böbrek nakli gerektirir. [13] Diyabetik nefropati, özellikle kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere genel olarak artmış ölüm riski ile ilişkilidir. [11] [14]

● İşaretler ve semptomlar

Semptomların başlangıcı, hastalık başladıktan 5 ila 10 yıl sonradır. [1] Olağan bir ilk belirti, geceleri sık idrara çıkmadır: noktüri. Diğer belirtiler arasında yorgunluk, baş ağrısı, genel hastalık hissi, bulantı, kusma, gündüz sık idrara çıkma, iştahsızlık, ciltte kaşıntı ve bacak şişmesi sayılabilir. [1] Diyabetik nefropatinin (DN) klinik görünümü, proteinüri (idrarda protein), hipertansiyon ve ilerleyici böbrek fonksiyonu kaybı ile karakterizedir. Süreç başlangıçta sessiz olabilir ve büyük önem taşıyan diabetes mellitus hastalarında diyabetik nefropati için düzenli tarama yapar. [15]

● Risk faktörleri

Diyabetli tüm hastalarda diyabetik nefropati gelişmez. Diyabetik nefropati gelişme olasılığını artıran ana risk faktörleri şunlardır: [1]

Kan şekerinin zayıf kontrolü

Kontrolsüz yüksek tansiyon

20 yaşından önce başlayan tip 1 diabetes mellitus

Geçmiş veya mevcut sigara kullanımı [16]

Ailede diyabetik nefropati öyküsü - DN ile ilişkili belirli genler tanımlanmıştır. (Ancak, henüz doğrudan bir ilişki kurulmamıştır. [17] Bu genlerden biri, Afro-Amerikan bireylerde nefropati ile ilişkili olduğu bulunan APOL1'dir. [18])

Bazı ırksal gruplar (Afrikalı Amerikalılar, Meksikalı Amerikalılar ve Pima Kızılderilileri daha yüksek risk altındadır).

● Patofizyoloji

Nefron yapısının ve işlevinin temel taslağını gösteren diyagram: diyabetik nefropati, kapiller hipertansiyona neden olan afferent ve efferent arteriyollerde meydana gelen değişikliklerle ilişkilidir;  ve mezanjiyal matriks birikimi dahil olmak üzere birçok nedenden dolayı glomerüler kılcal damarlarda hasar

Diyabetik nefropatinin hastalığın ilerlemesi çeşitli klinik aşamaları içerir: hiperfiltrasyon, mikroalbüminüri, makroalbüminüri, nefrotik proteinüri ile son dönem böbrek hastalığına (ESRD) yol açan ilerleyici kronik böbrek hastalığı. Hasar böbreğin tüm bölümlerine uygulanır: glomerulus, renal tübüller, vaskülatür (afferent ve efferent renal arterioller) ve interstisyum. Renal fibroz, DN'nin son ortak yoludur. Bu fibroz, renal hemodinamik değişiklikler, oksidatif stres ile ilişkili glikoz metabolizması anormallikleri ve ayrıca inflamatuar süreçler ve aşırı aktif bir renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) gibi birçok mekanizmanın bir ürünüdür. [Kaynak belirtilmeli]

Diyabetik nefropatinin patofizyolojisinin hemodinamik ve metabolik faktörler arasındaki etkileşimi içerdiği düşünülmektedir. [19]

Hemodinamik faktörler, sistemik ve intraglomerüler basınçta bir artış ile RAAS'ın aşırı aktivasyonunu içerir. Çalışmalar, diyabet durumunda, diyabetik nefropati patofizyolojisindeki en önemli yollardan biri olan RAAS'ı çeşitli faktörlerin uyardığını göstermiştir. Filtrelenmiş glikozun daha yüksek yüküne bağlı olarak, sodyum ve glikozu tekrar dolaşıma taşıyan proksimal tübüllerde sodyum-glikoz birlikte taşıyıcı 2'de (SGLT2) bir yukarı düzenleme vardır. Bu, distal tübüllerdeki makula densaya sodyum klorür verilmesinde bir azalmaya yol açarak renin salınımını teşvik eder ve RAAS'ı aşırı aktive eder. [20] Hiperfiltrasyon, DN'nin en eski özelliklerinden biridir. Hiperfiltrasyona neden olan birkaç mekanizma önerilmiştir. Bu mekanizmalardan biri, glomerüller hipertrofik hale geldikçe, filtrasyon yüzey alanının başlangıçta artmasıdır. Bir başka olası mekanizma, diyabetik nefropatide anormal vasküler kontrolün, afferent glomerüler arteriyolar direncinde bir azalmaya ve efferent glomerüler arteriyolar direncinde bir artışa yol açarak renal kan akışında (RBF) ve glomerüler filtrasyon hızında (GFR) net bir artışa yol açmasıdır. [ 21] Glomerüler hiperfiltrasyon ve RAAS'ın anormal regülasyonu, intraglomerüler basınca yol açarak endotel hücreleri, mezanjiyal hücreler ve podositler üzerinde strese neden olur. Bu, hipergliseminin metabolik etkilerinin neden olduğu disfonksiyonu şiddetlendirir. [Kaynak belirtilmeli]

Metabolik faktörler arasında, kardiyovasküler komplikasyonlar da dahil olmak üzere diabetes mellitus komplikasyonlarının çoğunun patofizyolojisinde merkezi bir role sahip olan ileri glikasyon son ürünlerinin (AGE'ler) oluşumu yer alır. [22] AGE'ler, indirgeyici bir şekerin (bu durumda glikoz), proteinler, lipidler ve nükleik asitlere bağlanan bir amin grubu, ağırlıklı olarak lizin ve arginin ile enzimatik olmayan bir şekilde reaksiyona girdiğinde oluşan kimyasal gruplardır. [23] Bu glikosilasyon ürünleri, damar duvarı kollajeninin proteinleri üzerinde birikerek, çapraz bağlı AGE'lerin geri dönüşü olmayan bir kompleksini oluşturur. AGE'lerin etkisini göstermesinin önemli bir yolu, reseptör aracılı bir mekanizma, en önemlisi de gelişmiş glikasyon son ürünleri (RAGE) reseptörüdür. RAGE, glomerulustaki makrofajlar, endotelyal hücreler, renal mezanjiyal hücreler ve podositler gibi bir dizi hücre tipinde bulunan bir sinyal transdüksiyon reseptörüdür. [24] AGE'lerin RAGE reseptörlerine bağlanması, sitozolik Reaktif Oksijen Türlerinin (ROS) üretimini artırmanın yanı sıra Protein Kinaz C (PKC), NF-kB gibi hücre içi molekülleri ve büyüme faktörleri TGF-B ve vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF) aktivasyonunu uyarır. ). Bu faktörler, meydana gelen hemodinamik değişikliklerle birlikte podosit hasarına, oksidatif strese, iltihaplanmaya ve fibroza neden olur. Yaralanma kötüleştikçe böbrek fonksiyonu azalır ve glomerüler bazal membran (GBM) filtrasyonda daha geçirgen ve daha az verimli hale gelir. Buna böbrek fonksiyonunda sürekli bir düşüş eşlik eder. [Kaynak belirtilmeli]

● Teşhis

Böbrek korteksinin hiperekojenitesini gösteren ultrasonografi, görüntüde karaciğerden daha parlak olarak görüntülendi.

Tanı, diğer albüminüri nedenlerinin dışlanmasıyla birlikte bir diyabetikte [25] anormal üriner albümin düzeylerinin ölçülmesine dayanır. Albümin ölçümleri şu şekilde tanımlanır: [26]

1️⃣ Normal albüminüri: üriner albümin atılımı <30 mg / 24 saat;

2️⃣ Mikroalbüminüri: 30-299 mg / 24 saat aralığında idrarda albümin atılımı;

3️⃣ Makroalbüminüri: üriner albümin atılımı ≥300 mg / 24saat

İdrar albümin atılımı, spot idrar örneğindeki idrar albümin / kreatinin oranıyla da ölçülebilir; bu, 24 saatlik idrar toplama kadar doğru ancak daha uygundur. [27]

Tip 2 diyabet tanısından hemen sonra ve tip 1 diyabet tanısından beş yıl sonra olmak üzere, şeker hastalarının albümin düzeylerini yıllık olarak kontrol ettirmeleri önerilmektedir. [25] [28] İdrar yolu tıkanıklığı, idrar yolu enfeksiyonu, böbrek taşları veya polikistik böbrek hastalığı şüphesi varsa, böbreklerin genellikle ultrasonografi ile tıbbi görüntülenmesi ayırıcı tanının bir parçası olarak önerilir. [29] Konformasyon böbrek biyopsisi sadece diyabetik olmayan böbrek hastalığından şüpheleniliyorsa yapılmalıdır.

Diyabetik böbrek hastalığı olan hastalarda idrar analizi genellikle hafiftir. Ciddi derecede artmış mikroalbüminüri olgularında hematüri mevcut olabilir. [30] Nefrotik aralıkta proteinüri gelişen hastalarda yağ cisimleri mevcut olabilir.

✔Evreleme

Bu (ve herhangi bir) böbrek hastalığında hasarın derecesini belirlemek için, serum kreatinin belirlenir ve tahmini glomerüler filtrasyon oranını (eGFR) hesaplamak için kullanılır. Normal eGFR, 90ml / dak / 1.73 m2'ye eşit veya daha büyüktür. [32]

✔ Biyobelirteçler

Albüminüri, DN'nin en sık kullanılan belirteci olmasına rağmen, sınırlı bir duyarlılığa sahiptir, çünkü diyabetik nefropatili birçok hasta, albüminüri anında yükselme olmaksızın GFR kaybı ve glomerüloskleroz yaşamaktadır. Potansiyel olarak erken aşamalarda diyabetik nefropatiyi tespit eden ve ilerleme riskini belirleyen birçok yeni belirteç şu anda araştırılmaktadır. Sistatin C, böbrek tübüler hücrelerinde yeniden emilmeden ve katabolize edilmeden önce glomerüllerde serbestçe filtrelenen bir proteindir. Serum seviyesi kas kütlesinden bağımsızdır ve GFR'yi hesaplamada kreatinin serum seviyelerinden daha doğru sonuçlar verir. [Kaynak belirtilmeli]

● Tedavi

Tedavinin amacı, böbrek hasarının ilerlemesini yavaşlatmak ve ilgili komplikasyonları kontrol etmektir. Diyabetik nefropatinin yönetimi şu anda dört ana alana odaklanmaktadır: Kardiyovasküler risk azaltma, glisemik kontrol, kan basıncı kontrolü ve RAAS sisteminin inhibisyonu. [Kaynak belirtilmeli]

Kardiyovasküler risk azalması: Diabetes mellituslu hastalar, aynı zamanda böbrek yetmezliği için bağımsız bir risk faktörü olan, önemli ölçüde artmış kardiyovasküler hastalık riski altındadır. Bu nedenle, diabetes mellituslu hastalarda ve özellikle diyabetik nefropatili hastalarda kardiyovasküler risk faktörlerini agresif bir şekilde yönetmek önemlidir. Kardiyovasküler hastalığı yönetmenin ana bileşenleri tütünün kesilmesi, lipit düşürücü tedaviler (örneğin statinler) ile düzenli egzersiz ve sağlıklı beslenmedir. [33] Böbrek hastalığı olan hastalarda, atorvastatin, GFR'ye dayalı doz ayarlaması gerektirmediğinden diğer statinlere göre tercih edilir. [34]

Glisemik kontrol: Çok sayıda çalışma, diyabetik nefropatili hastaların klinik sonuçları üzerinde gelişmiş glisemik kontrolün olumlu bir etkisi olduğunu bulmuştur. [35] Yoğun glisemik kontrol, retinopati ve nöropati gibi diğer DM komplikasyonlarının oranını da azaltır. Glisemik kontrol, Tip 1 DM'li hastalarda esas olarak insülin ile ve tip 2 DM'li hastalarda hipoglisemik ajanlar ve / veya insülin ile sürdürülür. Çalışmalar,% 7 hedef HbA1c konsantrasyonu ile diyabetik nefropatinin mikrovasküler komplikasyonlarında bir azalma olduğunu göstermiştir. HbA1c'deki daha fazla azalma, daha iyi sonuçlarla ilişkili değildi ve bu nedenle hipoglisemik epizot riskini artırabileceği için çoğu hastada önerilmemektedir. [36] [37]

Kan basıncı kontrolü: Çok sayıda randomize klinik çalışma, diyabetik nefropatili hastalarda sistolik kan basıncını <140 mmHg'ye düşürmenin bir yararı olduğunu göstermiştir. Yüksek tansiyon, mikroalbüminüri gelişiminin hızlanması, proteinüri üzerinde artış ve böbrek fonksiyonlarında azalma ile ilişkilidir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri, özellikle diyabetli hastalarda kan basıncını düşürmek ve nefropatinin ilerlemesini yavaşlatmak için faydalıdır. [38] Diyabetik mellituslu hastalarda daha yoğun kan basıncının düşürülmesinin (125-130 / <80), diğer diyabetik komplikasyonların yanı sıra diyabetik nefropatinin progresyon riskini azalttığı gösterilmiştir. [39] Bazı hastalar, basıncı yeterince kontrol etmek için ikili tedaviye ihtiyaç duyabilir, bu durumda kalsiyum kanal blokerleri veya diüretikler iyi bir ikinci basamak seçenektir. [40]

RAAS inhibisyonu: İnhibisyon, başlıca ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, direkt renin inhibitörleri ve mineralokortikoid antagonistleri olmak üzere çoklu tedavilerle sağlanabilir. RAAS inhibisyonunun, tüm aşamalarda diyabetik nefropatinin ilerlemesini yavaşlatmak için en etkili tedavi olduğu kanıtlanmıştır. [41] Birden fazla ajan kullanarak RAAS blokajı proteinüriyi daha da azaltabilse de, advers olay riski (hiperkalemi, akut böbrek hasarı gibi) potansiyel faydalardan daha ağır basmaktadır. [42] Bu nedenle hipertansiyonu olan veya mikroalbüminüri veya diyabetik nefropati belirtisi olan DM'li hastalarda sadece bir ajanın kullanılması önerilmektedir. [43]

İnsülinin yaklaşık yarısı böbrekler tarafından metabolize edilir ve atılır. Bu, DN ayarında böbrek fonksiyonu kötüleştikçe, insüline bağımlı DM'si olan bazı hastaların normal insülin dozlarının normalden daha uzun sürdüğünü veya artan sıklıkta hipoglisemik ataklar yaşadıklarını bulabilecekleri anlamına gelir. Böbrekler tarafından atılan ilaçları uygun şekilde dozlamak için böbrek fonksiyonunu yakından izlemek de çok önemlidir. En sık kullanılan nefrotoksik ilaçlardan bazıları, ibuprofen gibi steroidal olmayan antiinflamatuvar ilaçlardır (NSAID'ler). [44] Kötüleşen böbrek fonksiyonuyla birlikte, hiperkalemi ve metabolik asidoz gibi komplikasyonlardan kaçınmak için böbrek diyeti uygulamak da gerekli olabilir. Bazı kanıtlar, diyetteki proteinin sınırlandırılmasının DN'nin ilerlemesini yavaşlatabileceğini düşündürmektedir, ancak bu faydayı doğrulamak için daha fazla kanıt gereklidir. [45] Diyabetik nefropatili hastalar son dönem böbrek hastalığı geliştirebilir ve böbrek nakli veya hemodiyaliz gerektirebilir. [Kaynak belirtilmeli]

✅ Yeni Tedaviler

DM tedavisi için onaylanan nispeten yeni bir ilaç, sodyum glikoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleridir. Bu ilacın etki mekanizması, proksimal tübüldeki sodyum-glukoz alım ortak taşıyıcıdır, böylece doğallık ve glukozüri oluşturur. Çok sayıda klinik çalışmada, SGLT2 inhibitörleri, DM'li hastalarda gelişmiş kardiyovasküler sonuçların yanı sıra böbrek sonuçları üzerinde olumlu bir etki, esas olarak albüminüri ve böbrek hasarının ilerlemesinde azalma gösterdi. [46] [47] Diyabetik nefropatinin ilerlemesi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğu gösterilen diğer diyabetik ilaç sınıfları, GLP-1 agonistleri ve DPP-4 inhibitörleridir. [Kaynak belirtilmeli]

● Prognoz

Tip 2 diyabette diyabetik nefropatinin tahmin edilmesi daha zor olabilir çünkü diyabetin başlangıcı genellikle tam olarak belirlenmemiştir. Müdahale olmadan, tip 2 diyabet / mikroalbüminürili hastaların yüzde 20-40'ı makroalbüminüriye dönüşecektir. [48] Diyabetik nefropati, hemodiyaliz ve hatta böbrek nakli gerektirebilen son dönem böbrek hastalığının [11] [12] en yaygın nedenidir. [13] Genelde, özellikle kardiyovasküler hastalıktan ölüm riskinin artmasıyla ilişkilidir. [11] [14]

● Epidemiyoloji

Diyabetik nefropati, tip 1 ve tip 2 diabetes mellituslu hastaların yaklaşık üçte birini etkiler. Diyabetik nefropati, dünya çapında ESRD vakalarının yaklaşık üçte birinden ve gelişmiş ülkelerde daha da büyük bir kısmından sorumludur. [49] Dünya çapında, diyabet prevalansının 2013'te 382 milyondan 2035'te 592 milyonun üzerine çıkacağı tahmin edilmektedir. Bu artışın gelişmiş ülkelerde en keskin olacağı tahmin edilmektedir. Tip 2 DM prevalansı, özellikle dünya çapında artan obezite prevalansı nedeniyle artmaktadır. [50] Diyabetik böbrek hastalığının ilerlemesi, SDBH'nin yanı sıra artmış kardiyovasküler komplikasyon riskine yol açabilir ve bunların tümü önemli bir ekonomik yüke neden olur. ABD'de diyabetik nefropatiye bağlı SDBY'li hastaların tahmini tedavi maliyeti 2010 yılında 39,35 milyar ABD dolarıdır. [51] Gelişmiş ülkelerde, Afrikalı Amerikalılar ve Yerli Amerikalılar gibi belirli etnik gruplar, diyabetik nefropati ve SDBY gelişme riski daha yüksektir. [52]

Kaynak : https://en.m.wikipedia.org/wiki/Diabetic_nephropathy