Beril Aritürk

▪️Meningokoksemi, Neisseria meningitidis’in

neden olduğu ateş, peteşi, purpura ve 

hemodinamik instabiliteyle seyreden 

bakteriyemi ve sepsis tablosudur.

▪️ Çocukluk çağında yüksek mortalite ve 

morbidite ile seyreden önemli bir sağlık 

sorunu olmaya devam etmektedir.

▪️ Başta W-135 ve B olmak üzere Türkiye’de tüm serogruplar problem olarak devam etmektedir.

▪️Türkiye’de uygulanması muhtemel konjuge

meningokok aşıları serogrup W-135’i

kapsamalıdır.

▪️Serogroup B’ye karşı geliştirilecek yeni bir aşı meningokok enfeksiyonlarının insidansını

azaltacaktır

▪️Hastalık en sık 3 ay-1 yaş arasındaki 

çocuklarda görülür. Adölesan döneminde 

(15-17 yaş) de insidansı artmaktadır. ▪️Hastalık damlacık enfeksiyonu yoluyla 

bulaşmakta ve geç kış, erken ilkbaharda 

pik yapmaktadır. 

▪️Bulaşı takiben 1-14 gün içerisinde 

invaziv hastalık oluşabilmektedir.

▪️ Salgınlara neden olabilmektedirKalabalık ortamda yaşayanlar (asker, 

hacı, öğrenci), endemik bölgede 

yaşayanlar (Afrika menenjit kuşağı), 

sigara içimi, immün yetmezlikler (geç 

kompleman eksiklikleri, properdin ve 

Ig M eksikliği) hastalık için risk 

faktörleridir.

▪️Sağlıklı kişilerde (özelikle erişkine) 

taşıyıcılık %10-25 arasında değişen 

düzeylere çıkabilmektedir. 

▪️ Bakteri bir çok organa kan yolu ile 

yayılır.

▪️Bakteri hastaların yaklaşık %50’sinde 

kan-beyin bariyerini aşarak pürülan

menenjite neden olur.

▪️Yakın zamanda geçirilmiş olan üst 

solunum yolu enfeksiyonu hazırlayıcı bir 

faktör olabilir. 

▪️ Meningokokal hastalık spektrumu, 

kendini sınırlayan ateşli bir hastalıktan 

hızlı progresif septik şoka kadar 

değişebilir. 

▪️Ateş ve üst solunum yolu enfeksiyonu gibi nonspesifik prodrom belirtilerini takiben birkaç saat içinde hızla ilerler. 

Klinik:

▪️Olguları % 28-77’sinde başvuru sırasında 

hemorajik deri döküntüleri vardır. Bu 

lezyonlar tüm vücutta görülebilir.

▪️Kusma, bilinç bulanıklığı, ishal, miyalji, 

huzursuzluk, baş ağrısı, iştahsızlık görülen 

diğer bulgulardır. 

▪️Ciddi menenjit olgularında konvülziyon, fokal

nörolojik bulgular ve bilinç kaybı eşlik edebilir

▪️Fulminan meningokoksemi; 

meningokokların dolaşımda hızla 

çoğalması ve endotoksin düzeylerinin 

hızla artmasıyla belirgindir. 

▪️Ani ve aşırı enflamatuvar yanıt sonucu 

dolaşım yetmezliği, ağır koagulopati

gelişebilir. 

▪️Hastada disemine intravasküler

koagülasyon sonucu yaygın trombotik

lezyonlar saptanır.

▪️Fulminan olgularda belirtilerin ortaya 

çıkışı ve hastaneye başvuru arasındaki 

süre 12 saat olup, izole menenjitlere 

göre seyir hızlı ve prognoz kötüdür.

Meningokok enfeksiyonlarının

tanısında klinik çok önemlidir.

▪️Ateş ve peteşi ile başvuran her

hastada meningokok enfeksiyonları

dışlanmalıdır. 

Tanı:

▪️Tetkik olarak tam kan sayımı, periferik

yayma, biyokimya, kan kültürü, boğaz

kültürü yapmak gerekir.

▪️Lökositoz, trombositopeni sık görülür

Damar içi koagülasyon bozukluğu

(DIC)gelişen hastalarda; PT ve aPTT

zamanlarında uzama, fibrinojen

düşüklüğü, D-dimer düzeylerinde

yükselme

▪️Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında

bozulma

▪️CRP, prokalsitonin gibi akut faz

belirteçlerinde yükselme

▪️ Kan gazında asidoz ve laktat düzeyinde

artış görülür. 

Tedavi:

▪️ Meningokok enfeksiyonlarında erken tedavi

mortalite ve morbiditeyi azalmaktadır.

▪️ Meningokok enfeksiyonlarının tedavisinde

Penisilin G (250,000-400,000 U/kg/gün) hâlâ

önerilen antibiyotiklerdir.

▪️ Alternatif olarak sefotaksim veya seftriakson

kullanılabilir. Tedavi süresi 7 gündür.

▪️ Tedavinin en önemli aşamalarından biri de

destek tedavisidir.

▪️ Hastalar yoğun bakımda izlenmeli, şok, DIC,

beyin ödemi gibi komplikasyonlar zamanında

saptanıp tedavi edilmelidir.

▪️Meningokoksemi tedavisinin ana

basamağını antibiyotik oluşturur ancak;

destek tedavi de çok büyük önem

taşımaktadır. Ayrıca gerekli kişilere

kemoprofilaksi, gerekli vakalarda da

immünoprofilaksi hastalık insidansının

azaltılması açısından kritik basamakları

oluşturur.

Febril konvülziyonlar çocukluk çağında en sık karşılaşılan konvulziv bozukluktur. Genellikle üç ay ile beş yaş arasında herhangi bir intrakraniyel enfeksiyon bulgusu olmaksızın, ateşle ilişkili olarak ortaya çıkan konvülziyonlardır. Beş yaşından küçük çocukların %2-5'inde görülür. Daha önce afebril nöbet geçirmiş olanlar bu grupta ele alınmazlar. FK’lerin dokuz ayın altında ve beş yaşından sonra görülmesi seyrektir. Ateş kolaylaştırıcı bir faktördür. En sık 14-18. aylar arasında görülür. Erkek çocuklarda daha sıktır. 

Patofizyoloji: FK görülen çocuklarda ateşe karşı konvulziv eşiğin düşük olduğu düşünülmektedir. Çinko eksikliği, beyinde sıvı-elektrolit dengesindeki immatürite, melatonin salınımındaki sirkadien ritimin bozulması, enkefalinerjik sistemin rolü, eşiği düşüren faktörler arasında sayılmaktadır.

Klinik özellikler : Enfeksiyonlardan ilk sıraları otitis media ve tonsilit alır. Ateşin yüksekliği ve birinci derece akrabalarda FK öyküsünün oluşu ilk FK yönünden önemli risk faktörleridir. Küçük çocuklarda human herpes virüs-tip 6'nın ilk FK’lerin etyolojisinde sık karşılaşılan bir ajan olduğu ve enfeksiyonun reaktivasyonuyla yineleyen FK’lerin ortaya çıkabildiği bilinmektedir 

 FK’ler iki grupta değerlendirilmektedir:         

1- Basit FK’ler: Nöbetler jenaralize olup 15 dakikadan kısa sürer. Aynı gün içinde yinelemez. Ailede FK öyküsü vardır. Ateş 380C'den yüksektir.

 2- Komplike FK’ler: Ateş hafif yüksekken konvulsiyon ortaya çıkar. Nöbet süresi 15 dakikadan uzundur. Fokal nöbet ve postiktal nörolojik defisit gözlenebilir. Aynı gün içinde yineleyebilir. Altı aylıktan küçük ve altı yaşından büyük çocuklarda görülebilir.

 Hem ilk hem de yineleyen FK’lerde nöbetin fokal oluşu ile konvulsiyon süresinin uzaması arasında kuvvetli bir bağıntı vardır. Uzun sürmüş olan komplike febril nöbetlerde yineleme eğilimi daha fazladır. Bir yaşından önce görülen FK’lerin 15 dakikadan uzun sürme eğilimi iki kat daha fazla olup bunlarda aynı bir ateşli hastalık döneminde yineleme riski daha yüksektir. Bir yaşın altında FK geçirenlerde ilerde konvulsiyon geçirme riski daha fazladır.    Basit FK’lerde EEG çekilmesi önerilmez. Komplike febril konvulsiyolarda ya da epilepsi açısından risk faktörleri varsa EEG çekilmesi önerilmektedir.

Ayırıcı Tanı :

 FK ile getirilen çocuğun menenjit olabileceğine ilişkin en küçük bir kuşku varsa lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır. Bir yaşından küçük olup FK nedeniyle getirilen çocuklarda menenjit bulguları belirgin olmayacağı için mutlaka LP yapılmalıdır. Yaşın altı aylıktan küçük oluşu, konvulsiyonun fokal oluşu ya da aynı dönemde yinelemesi, geçmişinde ya da ailesinde FK öyküsünün olmaması, açılmayan koma durumu ve ekstrakraniyel bir enfeksiyon odağının oluşu menenjit yönünden uyarıcı olmalıdır. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarına bağlı ateş ve konvulsiyon geçirilmesi durumunda konvulsiyon sonrası hasta tam olarak normale dönmez. FK’lerde ise hasta nöbetler arasında genellikle normaldir. Ateş uzun sürüp konvulsiyon sonradan ortaya çıkmışsa da LP yapma endikasyonu doğabilir.

Tedavi ve İzlem :

 Hastanın solunum yolu açık tutulmalı, oksijen verilmeli ve intravenöz diazepam (0,2-0,3 mg/kg) yavaşça uygulanmalıdır. Ateşi düşürmek için hastanın ılık su ile yıkanması önerilmektedir. Soğuk su ile yıkama, periferik kollapsa yol açıp santral ateşi daha da yükselteceğinden sakıncalıdır. Ateş düşürücü olarak asetaminofen önerilmektedir. Konvulsiyon durdurulduktan sonra hasta öyküsü, fizik ve nörolojik muayenesi ile ayrıntılı olarak değerlendirilmeli; ateş odağı saptanmalı, menejit açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ağızdan bol sıvı olması sağlanmalıdır. Febril konvulsiyon geçirenlerin izleminde proflaktik tedavi iki şekilde yapılmalıdır :

1- Sürekli ilaç kullanımına dayanan uzun süreli profilaksi 

  2- İntermitan proflaksi 

İlk FK’yi bir yaşın altındaki geçirenlerde, 24 saat içinde yineleyen nöbetler geçirenlerde, nöbeti fokal ya da 15 dakikadan uzun sürenlerde, nörolojik defisiti olanlarda ve birinci derece akrabalarında epilepsi olanlarda uzun süreli proflaksi önerilmektedir. Ailenin panik derecesinde endişeli oluşu ve çocuğun tıbbi girişim yapılabilecek bir merkeze uzakta yaşaması da uzun süreli proflaksi için geçerli kriterler olarak kabul edilmektedir. Burada kullanılacak ilaçlar fenobarbital (5 mg/kg/gün, iki doza bölünerek) ve sodyum valproat (20-30 mg/kg/gün)dır. Proflaksi süresi ortalama iki yıldır; ancak beş yaşın bitimine kadar konvulsiyonun yineleme riski vardır. Son yıllarda fenobarbitalin yan etkileri (irritabilite, uyku ve davranış bozuklukları, sersemlik hali) nedeniyle uzun süreli proflaksi yerine intermitan proflaksi önerilmektedir.

İntermitan tedavi, çocuğun ateşlendiği dönemde gerekiyorsa antibiyotik ve ateş düşürücü önlemlerin yanı sıra ağızdan (sekiz saatte bir 0,3 mg/kg dozunda) ya da rektal diazepam uygulaması biçiminde yapılmaktadır. Rektal kullanıldığında 20 dakikada kanda terapötik düzeye ulaşmaktadır. Ağızdan kullanımda beş dakikada etkili olmaya başlamakta ve 15 dakikada maksimum etki ortaya çıkmaktadır. Ateşli dönemlerde rektal ateş 38,50C'nin üzerinde ise uygulamaya başlanması önerilmektedir. Üç yaşın altında günde iki kezden fazla olmamak ve 12 saatten daha sık verilmek koşuluyla 5 mg’lık formlar, daha büyük yaşlarda 10 mg’lık formlar-tercihen her doz 7,5 mg’ı geçmemeli-önerilmektedir. Yan etki olarak uykuya eğilim ve ataksi görülebilir. Aile solunum depresyonu açısından uyarılmalıdır. Ağızdan ya da rektal diazepamın ateşli hastalıklarda ateş sürdüğü sürece kullanılması önerilmektedir. Bir yandan ateşe neden olan hastalığın tedavisine de başlanacağından, ateşli bir hastalık sırasında diazepam kullanım süresi genellikle 2-3 gün olmaktadır.

 Prognoz:   FK’nin yineleme riski ortalama %33'dür. İlk yineleme %50 oranında ilk altı ay, %75 oranında ilk bir yıl, %90 oranında ilk iki yıl içinde olmaktadır. İlk nöbet bir yaşın altında geçirilmiş ise rekürrens riski %50'nin üstüne çıkmakta, ilk nöbet üç yaşından sonra geçirilmiş ise rekürrens riski %20'ye düşmektedir. Hastaların %60'ında FK yalnızca bir kez ortaya çıkmaktadır.Ailede bir çocuk FK geçirmiş ise kardeşinde risk 1/5'dir. Baba ve bir çocukta FK öyküsü varsa diğer çocukta risk 1/3'dür. Ailede epilepsi öyküsünün oluşu, konvulsiyonun komplike tipte oluşu ve nörogelişimel bozukluk olması yineleme riskini artırmaz. İlk FK’den önce ateş derecesinin düşük ve süresinin kısa oluşu rekürrens riskini artırır. FK’nin epilepsiye dönüş riski konunun aileyi en fazla tedirgin eden yanıdır. Normal popülasyonda epilepsi oranı %0.5 iken FK geçirenlerde bu oran ortalama %4’dür. FK’li çocuklarda ailede epilepsi öyküsünün oluşu nöbetin komplike tipte oluşu ve nörolojik defisit olması, nöbetin fokal ya da uzun sürmüş olması ve psikomotor gelişmede gerilik, epilepsi ortaya çıkma riskini artıran faktörlerdir.

FK’ler ile temporal lop epilepsisi arasındaki ilişki tartışmalı olup; FK, temporal lop epilepsisi ve meziel temporal skleroz arasındaki ilişkide en önemli belirleyici faktör FK'nin süresidir.

 Hipokampal sklerozun temporal lop epilepsisinin sonucu değil; nedeni olduğu yönünde çalışmalar da vardır.FK’lerin ilerde akademik performansı ve entellektüel kapasiteyi etkilemediği bilinmektedir; ancak febril status epileptikus geçirenler için durum aynı değildir. Konuşma bozukluğu, ağır nöroloji sekeller ve epilepsi gibi sekeller açısından en önemli risk faktörleri, konvulsiyonu durdurmak için çok sayıda ilaç kullanılmak zorunda kalınması ve konvulsiyonun süresidir. Sekeller açısından febril status epileptikus geçiren hastaların en az bir yıl izlenmesi önerilmektedir.