Op.Dr. MEHTAP KARAASLAN / GENiTAL DERMATOLOJi / ŞiŞLi - iSTANBUL

  • 3261

GENİTAL DERMATOLOJİ 

Deri ve Zührevi Hastalıkları Uzmanı

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı


VULVA KANSERİNİN AYAK SESLERİ VIN NEDİR KİMLERDE GÖRÜLÜR?

Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN), vulvanın premalign yani kanser öncüsü, habercisi  dediğimiz lezyonlardır. Son yıllarda özellikle kadınlarda 40’lı yaşlarda giderek artan bir sıklıkta görülmektedir. Klasik vulvar intraepitelyal neoplazi sınıflaması VIN 1-2-3 şeklinde 3 dereceli bir sınıflamadır. VIN1,  HPV virusu ile gelişir ve genellikle sağlıklı vucut tarafından iyileştirilir. Bu nedenle sınıflamaya yüksek riskli olan VIN 2 ve 3 alınır. Bunlar Klasik-VIN  ve Farklılaşmış-VIN  olarak etken olan faktörlere bağlı olarak ikiye ayrılır.

Klasik-VIN, kanserojenik HPV ile siğil benzeri enfeksyonların geçirilmesi, sigara kullanımı, vucut savunma sisteminin zayıflamasına ve yetmezliğine sebep olan hastalıklar, kötü yaşam koşulları, kötü beslenme gibi risk faktörleri ile ilişkilidir. 30-40 yaş arası genç hastalarda görülür

Farklılaşmış-VIN ise, özellikle liken skleroz gibi cinsel organ bölgesindeki deri hastalıklarla ilişkilidir. Deride uzun süren inflamasyon zaman içinde kansere farklılaşır. Daha çok 50 yaş üzeri kadınlarda görülür. 

VIN TANISI NASIL KONULUR?

Vulvar neoplaziler için standart bir tarama testi ne yazık ki henüz mevcut değildir. Günümüzde tanı ancak görsel değerlendirme ile sınırlıdır. Bu nedenle dış cinsel organ derisinde görülen anormal görünümlü kabarıklık veya renk değişimi  dikkatle değerlendirilmeli ve mutlaka biyopsi alınmalı, patolojik inceleme yapılmalıdır. Ayrıca vulvanın lezyonlarında biyopsi almadan önce %3-5’lik asetik asit uygulanması ve ardından kolposkopi cihazıyla değerlendirilmesi ile anormal doku belirginleştirilerek de biyopsi alınır. 

VIN GELİŞİMİ ÖNLENEBİLİR Mİ?

VIN ile HPV arasında ilişki olduğu yapılan pek çok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle HPV 6, 11, 16 ve 18 tiplerine etkili olan HPV aşısı ile klasik-VIN gelişimi riskinin azaltılabileceği bildirilmiştir. Ayrıca sigara kullanımının da özellikle gençlerde gördüğümüz klasik-VIN ile ilişkili olduğu gösterildiği için risk grupları sigarayı bırakmalı,iyi uyumalı, sağlıklı beslenmelidir. 

İleri yaşta gördüğümüz farklılaşmış-VIN ile deri hastalıkları  arasındaki ilişki nedeniyle uzun süreli kaşıntılı genital cilt hastalıklarının tedavi edilmesi ile de VIN ve kanser riskinde azalma sağlanabilir

VIN TEDAVİ SEÇENEĞİ NELERDİR?

VIN tanısı alan tüm hastalari mutlaka tedavİ edilmelidir. Tedavi yaklaşımları medikal, lazer ablasyon ya da cerrahi olabilir

A-Medikal Tedavi

Topikal imiquimod tedavisinin VIN tanılı hastalarda etkilidir. Yapılan çeşitli çalışmalarda lezyon bölgesine 12-20 hafta boyunca haftada 3 kez topikal uygulama önerilmektedir Bazı çalışmalarda topikal 5-fl orourasil, interferon gama, bleomisin ve Sidofovir kremlerinin etkili olabileceği gösterilmişse de yan etkileri nedeniyle bu ilaçların kullanımından vazgeçilmiştir. Topikal ilaç tedavilerinden başka fotodinamik tedavi yaklaşımı da mevcuttur. Uyarıcı olarak lazer eşliğinde yukarıdaki ilaçların birlikte kullanılımı ile etkinlikleri arttırılmaya çalışılır. Ancak bu tedavi için özel ekipmanlar ve kullanımı için eğitim gerekmektedir.

B-Cerrahi Tedavi

VIN için primer tedavi cerrahidir. Basit vulvektomi sonrası 5 yıllık sağkalım oranı % 100 olarak saptanmıştır.Cerrahi tedavide amaç vulvanın anatomik ve işlevsel bütünlüğünü mümkün olduğunca koruyarak tüm VIN saptanan lezyon ya da lezyonları çıkarmaktır. Yapılacak cerrahinin şekli lezyonların yaygınlığına ve cerrahın deneyimine bağlı olarak değişmektedir. Klinik ve patolojik bulguları invaziv kanseri düşündüren olgularda öncelikle geniş lokal eksizyon seçilebilir. Vulvar derinin tümüyle çıkarıldığı ‘skinning’ vulvektomi özellikle birden fazla lezyonu olanlarda ve immun yetmezlikli hastalarda yararlı olabilir. Cerrahi tedaviler sonrası hastaların %4 kadarında yineleme ve invaziv kanser geliştiği saptanmıştır En fazla yinelemenin görüldüğü yerler ise perianal bölge, presakral alan ve klitoristir.

C-Lazer Ablasyon

İnvaziv kanser düşünülmeyen olgularda lazer ile ablasyon tedavisi yararlı olabilmektedir ancak rekürrens riski cerrahi tedaviye göre daha yüksektir. Lazer ablasyon tedavisi ile tek veya çok sayıda lezyon tedavi edilebilmektedir. 

Sonuç olarak: VIN için herhangi bir tarama testi bulunmamaktadır. Tanı görsel değerlendirme ile sınırlı olduğu için saptanan tüm pigmente, şüpheli lezyonlardan biyopsi alınmalı ve patalojik inceleme yapılmalıdır. risk grubunda olan kadınlarda  HPV aşısının yapılması önerilir, VIN tanısı alan tüm hastalar tedavi edilmelidir. Kanser şüphesi varsa geniş lokal eksizyon yapılması, kanser şüphesi yoksa medikal tedavi veya lazer ablasyon denenebileceği belirtilmiştir  Ayrıca, VIN tanısı alan tüm hastalar için rekürrens ve vulvar karsinom gelişme olasılığı daima akılda tutulmalı ve 6-12 aylık aralıklarla mutlaka izlenmelidir


 Pruritus Vulva / Dış Genital Organ Vulva Kaşıntısı nedir?

       Pruritus vulva, halk arasında rahim kaşıntısı, vajinal kaşıntı, genital kaşıntı şeklinde de ifade edilebilen kadınlarda dış cinsel organ olan vulvada, döngüsel olarak ortaya çıkan şiddetli kaşınma hissi ve buna bağlı kaşıma ataklarını tanımlar. 

 Vulva bölgesinde oluşan kaşıntının en sık sebepleri nelerdir?

       a) Enfeksyonlar

           mantar, trikomonas, gardnerella , kılkurdu, uyuz, bit

       b) Dermatit ve Dermatozlar

                     Atopik dermatit,seboreik dermatit, sedef hastalığı, lichen planus, lichen simplex, chronicus, lichen sclerosis, kontakt dermatit                                

       c) Squamoz hücre hiperplazisi  (hipertrofik distrofi)

       d) İntraepitelyal  (kanser öncüsü) lezyonlar: Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN), Paget hastalığı

       e) Vulva kanseri

       f) Fox-Fordyce hastalığı, siringoma


 Vulvar kaşıntısının tanısı nasıl konur?

        a) Kaşıntının sebebini bulmada en önemli tanı yöntemi inspeksyon dediğimiz klinik muaynedir. Yani göz ile yaptığımız muayenedir. Genellikle de tanıda yeterli olur, eğer klinik muayne tanı için tek başına yetersiz olursa  yardımcı yöntemlere müracaat ederiz.

        b) Vajinal (hazneden) ve servikal (rahim ağızından) kültür alınır.Rutin bakteri kültürü bu hastalarımızda yaralı değildir ancak özellikle dirençli ve tekrarlayan   mantar enfeksyonlarında tanı ve tedaviyi belirlememizde faydalı olur. 

        c) Vulva biyopsisi: Vulva kanserinin ilk bazende tek belirtisinin kaşıntı olduğu untulmamalıdır. Nedeni kesin olarak saptanamayan tüm kaşıntılarda veya hekiminizin kanser öncüsü ve kanser olduğunu düşündüğü tüm şüpheli durumlarda tek tanı yöntemi olduğu için mutlaka  biyopsi almalıdır. Biyopsi lokal analjezi sonrası 3-4mm lik punch biyopsi aletleri ile yapılan kısa süreli ve basit bir işlemdir.  

        d) Vulvoskopi: Displazi düşündüğümüz durumlarda biyopsi alınacak en uygun alanın tespitinde işe yarayan büyüteç mekanizmalı kolposkopi cihazı eşliğinde yapılan vulva biyopsi işlemidir. Şüpheli alana %3-5 asetik asit uygulanır, 5- 6 dakika beklendikten sonra belirgenleşen hiperkeratozik ve hiperplazik alandan biyopsi alınır. 

        e) Gerekli durumlarda kan testleri ve dışkıda kıl kurdu testi istenir.


  Vulva kaşıntısında tedavi nasıl yapılır?

          Vulva kaşıntısında etkin tedavi için, önce doğru tanı şarttır. Tedavi, klinik muayne, lab sonuçları ve gerekli görülürse vulva deri biyopsisi sonuçlarına göre planlanır. 

          a) Medikal tedavi

 Mevcut enfeksyon için antimikrobial ilaçlar; dermatit ve dermatozlara yönelik kaşıntı giderici antihistaminikler, lokal veya  sistemik kortizon, immunmodilator, immunsuprese bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar yakın takip ile verilmesini içerir. Hastalar ilaç tedavisini düzenli kullanmalı ve mutlaka planlanan kontrol muaynelere nüksleri önlemek için, kaşıntısı geçse bile gitmelidir. 

Etkili ilaçlar, sürerek kullanılan kremlerin etkinliğini arttırmak için 

ayda bir enjeksyonlar şeklinde deri içine direkt uygulama veya

 'laser assisted drug delivery' yani ilacın lazer ile deri içine transferi yöntemleri ile de yapılabilir. 

          b) Cerrahi tedavi 

Vulva kaşıntısında cerrahi tedaviye biyopsi sonucuna göre karar verilir. Biyopsi ile  kanser öncüsü lezyonlar olan hiperplastik vulvar distrofi, vulva intraepitelyal lezyonları (VIN), meme dışı Paget hastalıklarından biri tespit edilirse, lezyonun kendisi ile sınırlı küçük cerrahi müdahaleler yapılır. Vulva deri biyopsisinde vulva kanseri tanısı konulduğunda ise  vulvektomi şeklinde geniş cerrahi eksizyon (kesip çıkarma) uygulanır. Vulva kanserlerinde cerrahi tedavi sonrası da nüks görülme ihtimali yüksek olduğu için, kontrol muayneler ihmal edilmemelidir. 


 Vulvar kaşıntıyı önlemek için alınabilecek basit önlemler var mıdır?

         Kadının sosyal yaşantısını olumsuz olarak etkileyen, yaşam kalitesini bozan vulvar kaşıntı ciddiye alınması gereken bir semptomdur (şikayettir). Bir takım pratik önlemler kaşıntı şiddetini azaltabilir, bu önlemler şunlardır.

           - saf pamuklu iç çamaşırı kullanmak

           - korse, tayt gibi sıkı ürünler kullanmayın.

           - nötral sabun kullanılmalı ama genital bölgeyi çok sık yakamamalı, tüy dökücü krem kullanılmamalı.

           - parfümlü tuvalet malzemesi kullanmayıp,bu bölgeye sprey yada parfüm sıkmamalı, günlük ped kullanımını kısıtlamalı.

           - kayganlaştırıcı jel, krem kullanmayın

           - yatarken mümkünse iç çamaşırı giyinmeyin 

           - yıkandıktan sonra bu bölgeyi iyice kurulayın nemli kalmasın.

           - iç çamaşırlarınızı hipoallerjik deterjan ile yıkayıp iki kere durulayın. 

         

    

           


Liken Simpleks Sklerozus nedir, Hangi Hastalıklar Eşlik Eder?

Liken simpleks sklerozus (LS), kadınlarda menopozdan sonraki dönemde görülen, makat bölgesine doğru yayılan, porselen beyazı renginde  derinin incelip sertleştiği plaklar ile karakterize, ilerleyici, bir deri hastalığıdır. Kadınlarda 50 ile 60’lı yaşlarda daha sık görülmekle birlikte 40 yaş altında da görülebilir. 

Çocuk ve erkeklerde de görülür.  Erkeklerde 30-50 yaşlar arasında kendini gösterir. Kadınlarda daha sıktır.

Genital bölge dışında  vucudun diğer bölgelerinde de tutulum izlenebilir. Hashimoto tiroiditi,  alopesi areata, vitiligo, diabetes mellitus ve pernisyöz anemi gibi otoimmun hastalıklar ile birliktelik gösterir.

Hastalık şikayet oluşturacak düzeyde ilerlediğinde jinekolog, ürolog, dermatolog, pediatrist, aile hekimi gibi farklı branş hekimlerince tedavi edilmeye çalışılır.

LS Hangi Şikayetlere Sebep Olur

Kadınlarda kaşıntı en belirgin semptomdur. Uyku düzenini etkileyecek kadar geceleri belirgin olabilir. Dış genital vulvanın derisi , hazne girişi ve makat çevresi tutulum gösterir.  Erozyon ve fissur şeklindeki yüzeyel yara ve ufak çatlakların gelişmesi durumunda ağrı yakınması kaşıntının önüne geçer. Yara ve çatlaklar varsa ya da vajina girişinde derinin incelip daralması ile oluşan darlık söz konusu ise ana şikayet cinsel ilişkide ağrıdır.

Kız çocuklarında LS, sıklıkla kaşıntı ve yanma ile kendini belli eder. İdrarda yanma da görülebilir. Yetişkindekine benzer görünümdedir. Bazen ekimoz dediğimiz derinin mor renk alması en belirgin klinik bulgu olabilir. Bu durumda cinsel istismar ile karışır. Ayrıca, kız çocuklarında anüs etrafı tutulum sıktır. Ağrılı çatlaklar kabızlığa neden olur .Ergenlik döneminde kendiliğinden iyileşen vakalar bildirilmesine karşın sıklıkla kronik seyir izler. 

Erkeklerde genital yerleşimli LS’de, kaşıntı, yanma, sünnet derisini geri çekmede güçlük, zayıf idrar akımı en belli başlı yakınmalardır  Nüksler genellikle sünnet izi üzerinde belirir. Makat çevresi tutulum erkeklerde çok nadirdir. İdrar çıkış deliği tutulursa zorlu idrar yapılmasına sebep olur. Erkek çocuklarda sıklıkla sünnet derisi tutulur ve en sık bulgu darlığa bağlı ağrılı zorlu işemedir. 

LS Tanısı Nasıl Konur?

Tanı sıklıkla klinik görünüm ile konur .Genital LS’li hastaların hekime başvuru sebebi arasında kaşıntı, ağrı, yanma gibi semptomlar yanında cinsel sorunlar önemli bir yer tutar. Bu durumda tanı gecikebilir veya atlanabilir. Tipik klinik görüntü: Menopoz sonrası kadında anogenital yerleşimli porselen beyazı sklerotik lezyondur. Kaşıntı dışında, ağrı, vulvodini ve ağrılı cinsel ilişki görülebilir. Koebner belirtisi dediğimiz kaşıntı izleri boyunca yayılma görülebilir. Sıklıkla otoimmun hastalıklar ile birliktelik gösterir. Tipik klinik görünümlü tek LS plağı varlığında, özellikle de çocuk hastalarda, biyopsi alınmayabilir. Tanıda güçlük yaratan atipik görünümlü veya kanser değişim şüphesi uyandıran lezyonlarda ise biyopsi kaçınılmazdır.  

Biyopsi Hangi Durumlarda Gerekir?

Hastanın takipleri sırasında, inatçı yara, eritem, hiperkeratotik papül ve plakların olması, yeni verrüköz papüler belirtilerin ortaya çıkması, uygun tedaviye rağmen yanıt alınamayan durumlarda, ikinci basamak tedaviye geçiş planlanıyor ise ve renk koyulaşması gösteren alanlarda anormal melanositik proliferasyonu dışlamak amacıyla biyopsi yapılmalıdır. Ayrıntılı ve dikkatli bir fizik muayeneye ek olarak kadın hastalarda spekulum ile jinekolojik muayene olası enfeksyon durumları için gereklidir. 

LS Kadınlarda Hangi İstenmeyen Sonuçlara Sebep Olur?

LS, sikatrisyel seyirlidir. Skar oluşumu, derinin ve anatomik bölgenin doğal yapısını bozar. Kız çocuklarda küçük dudaklarında yapışıklık ve hatta kayıbına neden olabilir, anüs çevresi tutulumu tutulum sıktır. Oluşan çatlaklar, ağrılı defekasyona ve kabızlığa yol açar, 

Kadınlarda vajinal girişteki darlık ağrılı cinsel ilşkiye yol açar. Sikatriks gelişimi, ayrıca idrar yapma güçlüğü yaratabilir. 

Klitoris bölgesinin tutan lezyonlarda klitoris gömülü hale gelip, orgazm sorunlarına (anorgazmi) yol açabilir. 

Küçük dudaklar tamamen silik bir hale gelebilir. Estetik görünümdeki değişimler cinsel ilişki sırasında utanmaya neden olabilir. 

Bu bölgede ağrılı yalancı kist oluşturabilir. 

LS Erkeklerde Hangi İstenmeyen Sonuçlara Sepep Olur?

Sünnet olmamış ekeklerde ve erkek çocuklarda sünnet derisinde yapışıklık oluşabilir. Sünnet derisi darlığı olan fimozisin en belli başlı sebebi LS’dir. Fimozis nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastaların %10-40’ında sebebin LS olduğu belirlenmiştir. Fimozis, ereksyon bozukluğuna neden olur. LS, ilerledikçe üretra dediğimiz idrar dış kanalını tutar. Darlık gelişebilir. 

Liken Sklerozus ve Kanser Gelişimi

Genital bölge Liken sklerozu, skuamoz hücreli karsinom (SHK) gelişimine zemin hazırlar. Genital Liken Sklerozlu’lu kadınlarda  Karsinom riski %3-7 iken erkeklerde %2-12.5 şeklinde bildirilmiştir.

  1. Kadınlarda genital vulvar karsinom

Kansere dönüşüme sebep olan lezyon, vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN)’dir. Günümüzde, VIN-2 (orta), VIN-3 (şiddetli) kategorileri kullanılır. VIN-3, klasik VIN-3 (etken HPV)  ve farklılaşmış- VIN-3 şeklinde ikiye ayrılır. Liken sklerozun farklılaşarak neden olduğu prekanseroz VIN, tüm VIN tanılı vakaların %2-10’unu oluşturur. Karsinom gelişen hastaların çoğunda ise başlangıçta farklılaşmış- VIN özelliği taşıdığı bildirilmiştir. Yani HPV daha yaygın görülmesine rağmen, kansere dönüşme oranı Liken Sklerozda daha fazladır.

       b.Erkeklerde Penis de gelişen kanser

 Penis derisi kanseri tanılı hastalar da incelendiğinde %32-50 oranında LS bulgularına rastlanmıştır.  LS’nin, HPV’den bağımsız bir karsinojenik faktör olduğunu göstermiştir.

  LS ile ilişkili kronik inflamasyon, moleküler düzeyde düzensizliklere yol açarak kanser hücrelerinin çoğalmasına zemin hazırlar

Liken Sklerozda Tedavi ve Takip Nasıldır?

Liken sklerozisin kesin tedavisi yoktur. Yalnızca semptomatik (oluşan şikayetlerin) tedavisi mümkündür.

Liken sklerozusta tedavi kaşıntı, ağrı, yanma yakınmaların giderilmesi, anatomik bozukluk oluşumu ve komplikasyonların engellenmesi amacıyla uygulanmaktadır. Tedavi ile inflamatuvar sürecin baskılanarak kansere dönüşümün engellenebilir. Tedavide tam iyileşme sağlanamaz, amaç hastalığı kontrol altına tutmaktır. 

Genel Önlemler

Nemlendiricili su bazlı kremler, kremsi jeller, nötral sabunlar ile genital bölge temizliğinin yapılarak tahriş edicileri uzaklaştırmak, dar, sıkı giysilerden kaçınmak ve nemlendirici kremleri düzenli kullanmak tedaviye ek yardımcı uygulamalar arasında yer alır.

Topikal Sürmeli Merhemler

Erişkin ve çocuklarda güçlü ve çok güçlü topikal kortizonlu merhemler  etkili ve tedavide ilk seçenek kabul edilir. Kortikosteroidler LS’de anti-inflamatuvar, antipruritik ve vazokonstriktif etki gösterir. 1-3 ay süre ile uygulanırlar. Altı ay düzenli izlem ve tedaviye rağmen yanıt alınamıyor ise topikal kortikosteroidlerin kesilmesi gerekir Hiperkeratotik ve inatçı plakların varlığında alternatif yaklaşım olarak ayda bir kaşıntılı plağın içine sulandırarak kortizon enjeksyonu uygulanabilir. Yine de, bu uygulama öncesinde skuamoz hücreli karsinom açısından insizyonel biyopsi yapılmalıdır. Kortikostreoidlere bağlı deride incelme, atrofi, stria, purpura ve telenjiektazi oluşumu gibi yan etkiler konusunda dikkatli olunmalıdır. Topikal immunmodülatörler, takrolimus ve pimekrolimus, kortikostreoidlere benzer etki gösterir. Uygulandıkları bölgede yan etki olarak yanma hissine neden olabilirler. Kortizon gibi deri incelmesi, telenjiektazi gibi yan etki oluşturmazlar. 6 ay süre ile kullanılabilir. 

Lichen sclerosis tedavisinde A vitamini içeren retinoid grubu ilaçlar da kullanılabilmektedir. Özellikle genital dışı lezyonlarda daha sıkça tercih edilmektedir.
 Lokal tedavilere cevap vermeyen çok ağır vakalarda çok nadiren de olsa; UVA, intralezyonel veya sistemik kortikosteroid tedavileri, acitretin, isotretinoin gibi oral retinoidler, methotrexate, ciclosporin gibi ilaçlar kullanılabilmektedir.

Lazer ve PRP Tedavisi 

Günümüzde uygulanan lazer tedavileri önemli bir çığır açmıştır. Lazerin dokudaki termal (ısı verici) etkisi ile kolajen bağ dokusu artışı olmakta, böylelikle doku kendisini yenileyebilmektedir.
Lazere eş zamanlı olarak Genital PRP (Platelet’ten Zengin Plazma) tedavileri de yapılabilmektedir. Kişinin kendi kanı alınarak hazırlanan plazma kısmı lichenden etkilenen bölgeye enjekte edilmektedir. PRP içindeki büyüme faktörleri de dokunun bağ dokusunun yenilenmesinde oldukça etkilidir.
 Lichen sclerosis tedavilerinde lazer ve PRP tedavileri oldukça etkilidir. Cerrahi bir işlem olmadığı için hiç bir riski de bulunmamaktadır. Uygulama sırasında çoğu zaman anesteziye dahi gerek yoktur.

Cerrahi yöntemler

 Komplikasyon geliştiğinde ve malignite varlığında önerilir. Kadınlarda gömülü klitorisin diseksiyonu, labial yapışıklığın ve introitusta oluşan darlığın giderilmesi amacıyla uygulanır. Erkeklerde üretrotomi, dilatasyon, kateterizasyon, meatoplasti, rekonstrüksiyon, glans yüzey yenileme gibi ileri cerrahi işlemler gerekebilir. Cerrahi işlemi takiben yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra nüksleri önlemek amacıyla topikal kortikosteroidlerin kullanılması yararlı olmaktadır. LS’nin yol açtığı fimozis tedavisinde uygulanan sünnet tam iyileşme ile sonuçlanabilmektedir. Sünnet derisinin LS’nin en sık yerleştiği bölgelerden biri olduğu dikkate alınacak olursa erkeklerde sünnet öncelikli tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. LS’de erkek çocuklarda fimoziste uygulanan sünnet ile tam iyileşme sağlanır. 

Şikayeti Olmayan Hastalar Tedavi Edilmeli mi?

Cinsel organlara yerleşen lichen sclerosis hastalığı şikayet üretmese bile mutlaka tedavi edilmelidir. Çünkü bu bölgenin lezyonları idrara çıkamama, defekasyon sorunu ve cinsel ilişkiye girmede sorunlar üretebilmektedir.

Tedavi Olan Hasta Takibe Gitmeli mi?

Kadın ve Erkeklerde Anogenital Liken Sklerozis’de beklenen istenmeyen sonuçlar:    

asemptomatik nüks 

sikatriks riski 

skuamoz hücreli karsinom gelişimi açısından 

6 ayda bir izlem gerekmektedir. 


ÖZET OLARAK: 

Liken sklerozus, her yaş grubunda görülen, her iki cinsi de tutan kronik tekrarlayan, inflamatuvar bir dermatozdur. Genetik yatkınlık zemininde travma ile tetiklenebilir ve otoimmun hastalıklar ile birlikte görülebilir. Anogenital bölgenin sıklıkla tutulduğu hastalıkta porselen beyazı sklerotik plaklar tedavi edilmediklerinde özellikle genital bölgede ilerleyici seyir izleyerek kalıcı anatomik değişikliklere neden olabilir. Kaşıntı yanında ağrı, yanma, vulvodini gibi vulvar ve penil disesteziler, disparoni ve erektil disfonksiyon hastalarda psikoseksüel sorunlara ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açar. Uzun süreli hastalık varlığında SHKarsinom gelişme riski nedeniyle hastaların yaşam boyu izlenmesi gereklidir. Tedavi hastalığa bağlı yakınmaları gidermek ve komplikasyonları önlemek amacıyla uygulanır. İlk seçenek klobetazol propionattır. Yetişkin ve çocuklarda, kullanım sıklığı azaltılarak 2-3 ay süre ile kullanılır. Hastalığa bağlı gelişen anatomik değişiklikler ise cerrahi yöntemler ile tedavi edilir.

38 YAŞINDA KADIN HASTA, 4 YILDIR GENİTAL BÖLGESİNDE VERİLEN TEDAVİLER İLE GEÇMEYEN KAŞINTI ŞİKAYETİ İLE GELDİ. HASTANIN YAPILAN MUAYNESİNDE  DERİDE RENK VE KALINLIK DEĞİŞİKLİĞİ TESPİT EDİLDİ. BU BÖLGELERDEN BİYOPSİ ALINDI. BİYOPSİ SONUCU VIN 2 OLARAK DEĞERLENDİRİLDİ. VIN2, VULVA KANSERİNİN ÖNCÜ HASTALIĞIDIR. CERRAHİ TEDAVİ İSTEMEYEN HASTAYA FOTONA LASER İLE, UYGUN DOZLARDA FRAKSYONE LASER UYGULANDI. HEMEN ARDINDAN LOKAL İLAÇ TEDAVİSİ UYGULANDI. TEDAVİYİ SAĞLAYACAK OLAN ETKİN AKTİF İLACIN, LASERİN OLUŞTURDUĞU YÜZLERCE MİKRO KANALCIKLAR VASITASI İLE CİLT ÜZERİNDEN DAHA DERİNE TRANSFERİ SAĞLANDI. TAKİPLERDE HASTANIN KLİNİK OLARAK KAŞINTISI DÜZELDİ. HASTADAN TEDAVİNİN ETKİNLİĞİNİ DAHA İYİ DEĞERLENDİRMEK İÇİN LAZER TEDAVİSİNDEN 4AY SONRA KONTROL BİYOPSİ PLANLANDI. TEDAVİ SONRASI KAŞINTI ŞİKAYETLERİNDE BELİRGİN AZALMA OLDU. KONTROL BİYOPSİDE İSE KANSER ÖNCÜSÜ MALİN HÜCRESEL DEĞİŞİMDE PATOLOJİK İYİLEŞME GÖRÜLDÜ.

VIN TEDAVİSİNDE DERİNİN ALT TABAKALARINA ETKİLİ İLAÇ TRANSFERİ İÇİN LASER KULLANIMI UYGULAMASI TECRÜBELİ HEKİMLER ELİ İLE KOLAY VE GÜVENLİDİR. AYAKTAN, POLİKLİNİK ŞARTLARINDA UYGULANAN YAN ETKİSİZ BU YÖNTEM CERRAHİ TEDAVİNİN YERİNİ ALABİLİR. 

Liken Simpleks Sklerozus nedir, Hangi Hastalıklar Eşlik Eder?

Liken simpleks sklerozus (LS), kadınlarda menopozdan sonraki dönemde görülen, makat bölgesine doğru yayılan, porselen beyazı renginde  derinin incelip sertleştiği plaklar ile karakterize, ilerleyici, bir deri hastalığıdır. Kadınlarda 50 ile 60’lı yaşlarda daha sık görülmekle birlikte 40 yaş altında da görülebilir. 

Çocuk ve erkeklerde de görülür.  Erkeklerde 30-50 yaşlar arasında kendini gösterir. Kadınlarda daha sıktır.

Genital bölge dışında  vucudun diğer bölgelerinde de tutulum izlenebilir. Hashimoto tiroiditi,  alopesi areata, vitiligo, diabetes mellitus ve pernisyöz anemi gibi otoimmun hastalıklar ile birliktelik gösterir.

Hastalık şikayet oluşturacak düzeyde ilerlediğinde jinekolog, ürolog, dermatolog, pediatrist, aile hekimi gibi farklı branş hekimlerince tedavi edilmeye çalışılır.

LS Hangi Şikayetlere Sebep Olur

Kadınlarda kaşıntı en belirgin semptomdur. Uyku düzenini etkileyecek kadar geceleri belirgin olabilir. Dış genital vulvanın derisi , hazne girişi ve makat çevresi tutulum gösterir.  Erozyon ve fissur şeklindeki yüzeyel yara ve ufak çatlakların gelişmesi durumunda ağrı yakınması kaşıntının önüne geçer. Yara ve çatlaklar varsa ya da vajina girişinde derinin incelip daralması ile oluşan darlık söz konusu ise ana şikayet cinsel ilişkide ağrıdır.

Kız çocuklarında LS, sıklıkla kaşıntı ve yanma ile kendini belli eder. İdrarda yanma da görülebilir. Yetişkindekine benzer görünümdedir. Bazen ekimoz dediğimiz derinin mor renk alması en belirgin klinik bulgu olabilir. Bu durumda cinsel istismar ile karışır. Ayrıca, kız çocuklarında anüs etrafı tutulum sıktır. Ağrılı çatlaklar kabızlığa neden olur .Ergenlik döneminde kendiliğinden iyileşen vakalar bildirilmesine karşın sıklıkla kronik seyir izler. 

Erkeklerde genital yerleşimli LS’de, kaşıntı, yanma, sünnet derisini geri çekmede güçlük, zayıf idrar akımı en belli başlı yakınmalardır  Nüksler genellikle sünnet izi üzerinde belirir. Makat çevresi tutulum erkeklerde çok nadirdir. İdrar çıkış deliği tutulursa zorlu idrar yapılmasına sebep olur. Erkek çocuklarda sıklıkla sünnet derisi tutulur ve en sık bulgu darlığa bağlı ağrılı zorlu işemedir. 

LS Tanısı Nasıl Konur?

Tanı sıklıkla klinik görünüm ile konur .Genital LS’li hastaların hekime başvuru sebebi arasında kaşıntı, ağrı, yanma gibi semptomlar yanında cinsel sorunlar önemli bir yer tutar. Bu durumda tanı gecikebilir veya atlanabilir. Tipik klinik görüntü: Menopoz sonrası kadında anogenital yerleşimli porselen beyazı sklerotik lezyondur. Kaşıntı dışında, ağrı, vulvodini ve ağrılı cinsel ilişki görülebilir. Koebner belirtisi dediğimiz kaşıntı izleri boyunca yayılma görülebilir. Sıklıkla otoimmun hastalıklar ile birliktelik gösterir. Tipik klinik görünümlü tek LS plağı varlığında, özellikle de çocuk hastalarda, biyopsi alınmayabilir. Tanıda güçlük yaratan atipik görünümlü veya kanser değişim şüphesi uyandıran lezyonlarda ise biyopsi kaçınılmazdır.  

Biyopsi Hangi Durumlarda Gerekir?

Hastanın takipleri sırasında, inatçı yara, eritem, hiperkeratotik papül ve plakların olması, yeni verrüköz papüler belirtilerin ortaya çıkması, uygun tedaviye rağmen yanıt alınamayan durumlarda, ikinci basamak tedaviye geçiş planlanıyor ise ve renk koyulaşması gösteren alanlarda anormal melanositik proliferasyonu dışlamak amacıyla biyopsi yapılmalıdır. Ayrıntılı ve dikkatli bir fizik muayeneye ek olarak kadın hastalarda spekulum ile jinekolojik muayene olası enfeksyon durumları için gereklidir. 

LS Kadınlarda Hangi İstenmeyen Sonuçlara Sebep Olur?

LS, sikatrisyel seyirlidir. Skar oluşumu, derinin ve anatomik bölgenin doğal yapısını bozar. Kız çocuklarda küçük dudaklarında yapışıklık ve hatta kayıbına neden olabilir, anüs çevresi tutulumu tutulum sıktır. Oluşan çatlaklar, ağrılı defekasyona ve kabızlığa yol açar, 

Kadınlarda vajinal girişteki darlık ağrılı cinsel ilşkiye yol açar. Sikatriks gelişimi, ayrıca idrar yapma güçlüğü yaratabilir. 

Klitoris bölgesinin tutan lezyonlarda klitoris gömülü hale gelip, orgazm sorunlarına (anorgazmi) yol açabilir. 

Küçük dudaklar tamamen silik bir hale gelebilir. Estetik görünümdeki değişimler cinsel ilişki sırasında utanmaya neden olabilir. 

Bu bölgede ağrılı yalancı kist oluşturabilir. 

LS Erkeklerde Hangi İstenmeyen Sonuçlara Sepep Olur?

Sünnet olmamış ekeklerde ve erkek çocuklarda sünnet derisinde yapışıklık oluşabilir. Sünnet derisi darlığı olan fimozisin en belli başlı sebebi LS’dir. Fimozis nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastaların %10-40’ında sebebin LS olduğu belirlenmiştir. Fimozis, ereksyon bozukluğuna neden olur. LS, ilerledikçe üretra dediğimiz idrar dış kanalını tutar. Darlık gelişebilir. 

Liken Sklerozus ve Kanser Gelişimi

Genital bölge Liken sklerozu, skuamoz hücreli karsinom (SHK) gelişimine zemin hazırlar. Genital Liken Sklerozlu’lu kadınlarda  Karsinom riski %3-7 iken erkeklerde %2-12.5 şeklinde bildirilmiştir.

  1. Kadınlarda genital vulvar karsinom

Kansere dönüşüme sebep olan lezyon, vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN)’dir. Günümüzde, VIN-2 (orta), VIN-3 (şiddetli) kategorileri kullanılır. VIN-3, klasik VIN-3 (etken HPV)  ve farklılaşmış- VIN-3 şeklinde ikiye ayrılır. Liken sklerozun farklılaşarak neden olduğu prekanseroz VIN, tüm VIN tanılı vakaların %2-10’unu oluşturur. Karsinom gelişen hastaların çoğunda ise başlangıçta farklılaşmış- VIN özelliği taşıdığı bildirilmiştir. Yani HPV daha yaygın görülmesine rağmen, kansere dönüşme oranı Liken Sklerozda daha fazladır.

       b.Erkeklerde Penis de gelişen kanser

 Penis derisi kanseri tanılı hastalar da incelendiğinde %32-50 oranında LS bulgularına rastlanmıştır.  LS’nin, HPV’den bağımsız bir karsinojenik faktör olduğunu göstermiştir.

  LS ile ilişkili kronik inflamasyon, moleküler düzeyde düzensizliklere yol açarak kanser hücrelerinin çoğalmasına zemin hazırlar

Liken Sklerozda Tedavi ve Takip Nasıldır?

Liken sklerozisin kesin tedavisi yoktur. Yalnızca semptomatik (oluşan şikayetlerin) tedavisi mümkündür.

Liken sklerozusta tedavi kaşıntı, ağrı, yanma yakınmaların giderilmesi, anatomik bozukluk oluşumu ve komplikasyonların engellenmesi amacıyla uygulanmaktadır. Tedavi ile inflamatuvar sürecin baskılanarak kansere dönüşümün engellenebilir. Tedavide tam iyileşme sağlanamaz, amaç hastalığı kontrol altına tutmaktır. 

Genel Önlemler

Nemlendiricili su bazlı kremler, kremsi jeller, nötral sabunlar ile genital bölge temizliğinin yapılarak tahriş edicileri uzaklaştırmak, dar, sıkı giysilerden kaçınmak ve nemlendirici kremleri düzenli kullanmak tedaviye ek yardımcı uygulamalar arasında yer alır.

Topikal Sürmeli Merhemler

Erişkin ve çocuklarda güçlü ve çok güçlü topikal kortizonlu merhemler  etkili ve tedavide ilk seçenek kabul edilir. Kortikosteroidler LS’de anti-inflamatuvar, antipruritik ve vazokonstriktif etki gösterir. 1-3 ay süre ile uygulanırlar. Altı ay düzenli izlem ve tedaviye rağmen yanıt alınamıyor ise topikal kortikosteroidlerin kesilmesi gerekir Hiperkeratotik ve inatçı plakların varlığında alternatif yaklaşım olarak ayda bir kaşıntılı plağın içine sulandırarak kortizon enjeksyonu uygulanabilir. Yine de, bu uygulama öncesinde skuamoz hücreli karsinom açısından insizyonel biyopsi yapılmalıdır. Kortikostreoidlere bağlı deride incelme, atrofi, stria, purpura ve telenjiektazi oluşumu gibi yan etkiler konusunda dikkatli olunmalıdır. Topikal immunmodülatörler, takrolimus ve pimekrolimus, kortikostreoidlere benzer etki gösterir. Uygulandıkları bölgede yan etki olarak yanma hissine neden olabilirler. Kortizon gibi deri incelmesi, telenjiektazi gibi yan etki oluşturmazlar. 6 ay süre ile kullanılabilir. 

Lichen sclerosis tedavisinde A vitamini içeren retinoid grubu ilaçlar da kullanılabilmektedir. Özellikle genital dışı lezyonlarda daha sıkça tercih edilmektedir.
 Lokal tedavilere cevap vermeyen çok ağır vakalarda çok nadiren de olsa; UVA, intralezyonel veya sistemik kortikosteroid tedavileri, acitretin, isotretinoin gibi oral retinoidler, methotrexate, ciclosporin gibi ilaçlar kullanılabilmektedir.

Lazer ve PRP Tedavisi 

Günümüzde uygulanan lazer tedavileri önemli bir çığır açmıştır. Lazerin dokudaki termal (ısı verici) etkisi ile kolajen bağ dokusu artışı olmakta, böylelikle doku kendisini yenileyebilmektedir.
Lazere eş zamanlı olarak Genital PRP (Platelet’ten Zengin Plazma) tedavileri de yapılabilmektedir. Kişinin kendi kanı alınarak hazırlanan plazma kısmı lichenden etkilenen bölgeye enjekte edilmektedir. PRP içindeki büyüme faktörleri de dokunun bağ dokusunun yenilenmesinde oldukça etkilidir.
 Lichen sclerosis tedavilerinde lazer ve PRP tedavileri oldukça etkilidir. Cerrahi bir işlem olmadığı için hiç bir riski de bulunmamaktadır. Uygulama sırasında çoğu zaman anesteziye dahi gerek yoktur.

Cerrahi yöntemler

 Komplikasyon geliştiğinde ve malignite varlığında önerilir. Kadınlarda gömülü klitorisin diseksiyonu, labial yapışıklığın ve introitusta oluşan darlığın giderilmesi amacıyla uygulanır. Erkeklerde üretrotomi, dilatasyon, kateterizasyon, meatoplasti, rekonstrüksiyon, glans yüzey yenileme gibi ileri cerrahi işlemler gerekebilir. Cerrahi işlemi takiben yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra nüksleri önlemek amacıyla topikal kortikosteroidlerin kullanılması yararlı olmaktadır. LS’nin yol açtığı fimozis tedavisinde uygulanan sünnet tam iyileşme ile sonuçlanabilmektedir. Sünnet derisinin LS’nin en sık yerleştiği bölgelerden biri olduğu dikkate alınacak olursa erkeklerde sünnet öncelikli tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. LS’de erkek çocuklarda fimoziste uygulanan sünnet ile tam iyileşme sağlanır. 

Şikayeti Olmayan Hastalar Tedavi Edilmeli mi?

Cinsel organlara yerleşen lichen sclerosis hastalığı şikayet üretmese bile mutlaka tedavi edilmelidir. Çünkü bu bölgenin lezyonları idrara çıkamama, defekasyon sorunu ve cinsel ilişkiye girmede sorunlar üretebilmektedir.

Tedavi Olan Hasta Takibe Gitmeli mi?

Kadın ve Erkeklerde Anogenital Liken Sklerozis’de beklenen istenmeyen sonuçlar:    

asemptomatik nüks 

sikatriks riski 

skuamoz hücreli karsinom gelişimi açısından 

6 ayda bir izlem gerekmektedir. 


ÖZET OLARAK: 

Liken sklerozus, her yaş grubunda görülen, her iki cinsi de tutan kronik tekrarlayan, inflamatuvar bir dermatozdur. Genetik yatkınlık zemininde travma ile tetiklenebilir ve otoimmun hastalıklar ile birlikte görülebilir. Anogenital bölgenin sıklıkla tutulduğu hastalıkta porselen beyazı sklerotik plaklar tedavi edilmediklerinde özellikle genital bölgede ilerleyici seyir izleyerek kalıcı anatomik değişikliklere neden olabilir. Kaşıntı yanında ağrı, yanma, vulvodini gibi vulvar ve penil disesteziler, disparoni ve erektil disfonksiyon hastalarda psikoseksüel sorunlara ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açar. Uzun süreli hastalık varlığında SHKarsinom gelişme riski nedeniyle hastaların yaşam boyu izlenmesi gereklidir. Tedavi hastalığa bağlı yakınmaları gidermek ve komplikasyonları önlemek amacıyla uygulanır. İlk seçenek klobetazol propionattır. Yetişkin ve çocuklarda, kullanım sıklığı azaltılarak 2-3 ay süre ile kullanılır. Hastalığa bağlı gelişen anatomik değişiklikler ise cerrahi yöntemler ile tedavi edilir.

Gebelik esnasında hücresel savunma sistemi, genel immunosupresyon yani baskılanma çerçevesinde olduğu için bazı enfeksyonlar gebelikte daha sık gelişmekte ve daha şiddetli seyretmektedirler. Mantar hastalıkları, herpes simplex yani uçuk, HPV ye bağlı siğiller, cüzzam gibi deri hastalıkları gebelik esnasında kötüleşme eğilimindedirler. 

Gebelikte artan östrojen hormonunun etkisine bağlı akrodermatitis enteropatika ve porfirilerin klinik seyri olumsuz etkilenir. Gebelikte Pemfigus vulgarıs benzeri büllü hastalıklar klinik olarak  şiddetlenme gösterebileceği gibi ilkkez gebelik esnasında da ortaya çıkabilir. Malin melanoma adlı benlerden kaynaklı kanser, gebelik esnasında ve doğum kontrol hapı kullanımına bağlı hızlı bir kötüleşma gösterir. 

Akne, atopik dermatit gibi allerjik deri hastalıkları, koltuk altı ve kasık terlemesi azaldığında Fox-Fordyce ve hidradenitis suppirativa olgularında ise klinik düzelme eğilimindedir. sedef hastalığı, SLE gibi hastalıklarda klinik seyir her iki yöndede etkilenebilmekte veya hiç etkilenmemektedir. 

 Kaynak: Y. Tüzün A.Kotoğyan , Dermatoloji 1994, Cem Ofset istanbul.




 

DIŞ CİNSEL ORGAN DERİ HASTALIKLARI 

Kadınlarda ve erkeklerde dış cinsel (genital) organların deri hastalıkları, kaşıntı ve ağrıya sebep olur. Hastalıkların bir kısmının tıbbi veya cerrahi müdahaleye rağmen beklendiği düzeyde düzelme göstermemesi ve bu nedenle çok sayıda farklı doktor muayneleri gerçekleştirilmiş olması hastalarda ciddi endişe, umutsuzluk ve kaygıya sebep olur. Bu hastalıklar, aynı zamanda  cinsel hayatlarını  da olumsuz etkiler; bu nedenle kadın ve erkeğin öz saygısında kayıp ve eşler arasındaki cinsel hayatlarında bazen boşanmaya kadar gidebilen sorunlar yaşatır.

Genital deri hastalıklarını kaşıntılı, ağrılı, enfeksiyöz, prekanseroz ve kanseroz olarak ayırabiliriz.

A) Dış Genitalin KAŞINTILI Deri Hastalıkları

  1. prururitus ani

  2. pruritus vulva

  3. psoryazis

  4. liken sklerozus

  5. liken planus

  6. dermatitler (ekzema)         

  1. liken simpleks
  2. atopik dermatit
  3. seboreik dermatit
  4. irritan kontak dermatit
  5. intertrigo
  6. allerjik kontakt dermatit                 

B) Dış Genitalin AĞRILI Deri Hastalıkları  

  1. atrofik vulvovajinit
  2. behçet hastalığı
  3. eroziv liken planus
  4. seksüel olmayan genital ülserler
  5. fix ilaç erupsyonu
  6. plazma hücreli vulvitis
  7. deskuamatif vajinit
  8. crhon hastalığı
  9. pudental sinir sıkışması sendromu
  10. furşetin posteriorda tekrarlayan fissürü
  11. vajinusmus
  12. vulvodinia 

C)  Cinsel Yolla BULAŞMAYAN Deri Enfeksyonları

mantar enfeksyonları

  1. tinea cruris
  2. vulvovajinal kandida

bakteriyel enfeksyonlar          

  1. folikülit, karbonkül
  2. impetigo
  3. eritrazma
  4. cutanöz tüberkiloz
  5. bakteriyel vajinoz

viral enfeksyonlar

  1. genital herpes
  2. genital siğil
  3. herpes zoster
  4. molluskum kontagiozum

D) Cinsel Yolla BULAŞAN Deri Enfeksyonlar

  1. sifiliz
  2. gonore
  3. şankroid
  4. herpes simplex
  5. HPV ye bağlı siğil
  6. molluskum kontagiozum

E) Parazitler

  1. bit
  2. uyuz 
  3. laşmanya 

F) Genital Prekanseroz / Kanseroz ve diğer  Deri Hastalıkları

  1. Hidradenitis suppurativa
  2. Hailey Hailey hastalığı
  3. Sebaceous adenitis (küçük dudaklardaki hassas kabarıklık)
  4. Milia, epidermal kist
  5. Vulval intraepithelial neoplasia (VIN) ( vulval squamous cell carcinoma in situ), Bowenoid papulosis
  6. skuamos hücreli karsinoma, vulval kanseri  (genital siğillerin etrafında). liken skleroz ve liken planus etrafında gelişen Vulval kanseri
  7. Paget disease
  8. Genital melanotic macules or melanosis 
  9. Mukosal melanoma 
  10. Angiokeratom



 

Gebelik, doğum ve lohusalık sırasında görülen yoğun hormonal aktivite, kadın üzerinde bir çok fonksyon ve yapı değişikliklerine neden olur. Gebeliğe özgü deri hastalıkları ise gebelikle ve/veya doğum sonrası dönemle ilişkili, kaşıntılı deri hastalıklarını içeren bir grup hastalıktır. Bazı deri hastalıkları şiddetli kaşıntı nedeni ile sadece anneyi etkilerken, diğerleri fetal distress, prematürite ve ölü doğum gibi bebeğe ait riskler taşır maalesef. 

Gebeliğin kendisi hormonal, immünolojik, metabolik ,damarsal ve psikolojik değişiklikler nedeni ile kadın hayatının önemli dönemlerinden biridir. Bu süreç içinde deride fizyolojik yani olağan, beklenen değişiklikler yanında patolojik yani anormal birçok değişiklik olur ve bu değişiklikler anne adayında ciddi anksiyeteye yol açar. Gebelik dermatozlarıyalnızca gebelik ve doğum sonrası dönemde görülen bir grup hastalıktan oluşmaktadır 


A)  Gebelikte meydana gelen OLAĞAN deri değişiklikleri

a) Renk değişiklikleri: Gebelik maskesi, meme başı, göbekte dik çizgi şeklinde, dış cinsel organlar/kasık ve koltuk altı bölgesinde koyulaşma. Benlerde ve çillerde artma 

b) Kıl/saç değişiklikleri: Özellikle gebeliğin 4.ayında sonra kıllanmada artış ve doğumdan sonra 5. ayda saçlarda yoğun dökülme görülür.

c) Bağ dokusu değişiklikleri: Karın, kalça ve meme derisinde çatlaklar, boyun ve gövdede et benleri

d) Damarsal değişiklikler Varislerin ayaklarda veya genitalde ortaya çıkması, damar ve kan benleri, avuçlarda kızarıklık, diş etlerinde kabarma oluşması

d) Tırnak değişiklikleri Tırnaklarda ayrışma, kolay kırılma, enine çizgilenme

 f) Salgı bezlerinde aktivite değişiklikleri Vucut ter bezlerinde aktivitesinde artış, koltuk altı ve kasık bez aktivitesinde azalma yağ bezlerinin aktivitesinde artış görülür. 


B)  Gebeliğe ÖZGÜ Deri Hastalıkları

Bu gruptaki deri hastalıkları ise yalnızca gebelik ve doğum sonrası dönemde görülen bir grup hastalıktan oluşmaktadır. 

a) Gebeliğin Tekrarlayan  Sarılığı

(Pruritus Gravidarum)

Genetik yatkınlığı olan kişilerde, gebeliğin geç döneminde ortaya çıkan şiddetli kaşıntı ile karakterize sarılık/ kolestazdır. Diğer gebelik dermatozlarından farklı olarak deri bulgusu olarak sadece kaşıntı ve kaşımaya bağlı tırnak izleri vardır. Bebek için ciddi risk oluşturmaktadır. Fetal distres, erken doğum ve ölü doğum en önemli fetal komplikasyonlardır. Safra tuzlarının salgılanmasındaki bir eksiklik sonucunda kanda safra asitlerinin yükselmesi klinikte önemli rol oynar. Hastaların %80’inde 30. haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. Genellikle avuç ve tabanda başlayıp kol/bacaklara ve gövdeye yayılan şiddetli kaşıntı söz konusudur. Kaşıntı geceleri artar. Olguların yaklaşık %15'inde 1-4 hafta içinde sarılık ortaya çıkabilir. Serum safra asitlerinde artış tanı için gereklidir. Tedavide Ursodeoksikolik asit tedavisi, safra asitlerinin atılışını arttırıp sadece annedeki kaşıntıyı gidermekle kalmaz aynı zamanda bebeğin anne karnındaki kötü halini de düzeltir. Hızlı tanı, spesifik tedavi, sıkı gebelik takibi ve annenin özellikle daha sonraki gebeliklerinde hastalığın tekrar edebileceği konusunda eğitilmesi gerekir.

b) Pemfigoid Gestasyones

 Otoimmün büllöz bir hastalıktır. Genellikle ortalama 21. gebelik haftasında görülmekle birlikte, ilk üç ayda ve doğum sonrası dönemde de ortaya çıkabilmektedir. Şiddetli kaşıntı karakteristik özelliğidir. Lezyonlar tipik olarak önce göbek deliği çevresinden başlar daha sonra birbiri ile birleşen halkalar oluşturarak kalça, gövde ve kol/bacaklara yayılırlar. Avuç içi, ayak tabanı, göğüs ve sırt bölgelerine tutulum görülür. Hastaların %20de ağız içi de tutulur.  Başlangıç lezyonları eritemli veya ürtikeryal zeminde gelişen papül adını verdiğimiz küçük kabarıklık ve içi su dolu vesiküllerdir.Daha sonra normal deri veya kurdeşen plakların üzerinden küçüğüne vezikül ve büyüğüne bül adını verdiğimiz içi su dolu kabarcıklar gelişir. Yüz, avuç/taban, ağız içi alanlar nadiren tutulur. Gebeliğin son birkaç haftasında klinik bulgular hafiflemekle birlikte doğumda veya doğum sonrası dönemde vakaların %75’inde alevlenme izlenir. Doğumdan sonra bazen yıllar sürebilen adet öncesi alevlenme ve doğum kontrol haplarının kullanımı sırasında nüks görülebilir. Bu hastalarda, prematürite ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu görülebilir. Tanı için klinik bulguların yanı sıra lezyonlardan alınan biyopsi ve bu biyopsi materyalinin özel boyamaları da gerekmektedir. Lokal kortizonlu krem ve allerji hapları ile rahatlamayan hastalara oral kortizonlu ilaçlar başlanır. 

c) Gebeliğin Polimorfik Erüpsiyonu

Gebeliğin pruritik ürtikeryal papül ve plakları  (PUPPP),  geç başlangıçlı gebelik kaşıntısı olarak da adlandırılır. Karındaki gebelik çatlaklarından başlayan, şiddetli kaşıntılı eritemli papül adını verdiğimiz kabarıklıklar birleşerek göbek deliğinin etrafını salim bıralarak plak oluşturan selim bir gebelik dermatozudur. Sıklıkla ilk gebeliklerde ve gebeliğin son 3 ayında nadiren doğum sonrası dönemde görülür ve sonraki gebeliklerde genellikle tekrarlamaz. Şiddetli kaşıntının anneye verdiği sıkıntı dışında gidişatı son derece iyidir. Hastalık süresi genellikle 6 haftayı aşmaz ve kendiliğinden iyileşir. Daha sonraki hamileliklerde,doğum kontrol hapı kullanımı sırasında ve adet ile genellikle tekrar etmez. Klinik özellikler tanı koymada en önemli bulgulardır. Normal gebelerden farklı bir laboratuvar bulgusu ve hormonal değişliklik bulunmamaktadır. Kortizonlu kremler ve nemlendiriciler olguların çoğunda şikayetlerin giderilmesini sağlar. Şiddetli olgularda kısa süreli ağızdan kortizona ihtiyaç duyulabilir. kaşıntı giderici antihistaminikler ise etki etmez. 

d) Gebeliğin Atopik Erüpsiyonu

Kendisinde veya ailesinde atopi yani allerji hikayesi bulunan gebelerde ekzema benzeri veya papüler lezyonlar ile seyreder. Diğer gebelik dermatozlarından çok daha sık görülür ve 4. aydan sonra başlar. Allerjik deri bulguları hastaların %80’inde ilk defa veya uzun bir aradan sonra (çocukluk döneminden sonra) ortaya çıkarken, %20’sinde ise öncesinde bulunanallerjik deri döküntülrinin alevlenmesiyle ortaya çıkar.Yüz, boyun, dekolte vekol ve bacakların kıvrım yerlerinde  yaygın ekzematöz döküntüler gözlenir.

 Diğer kaşıntılı dermatolojik tablolar ekarte edilmelidir. Lezyonların strialarda yoğunlaşmaması ve daha erken dönemde ortaya çıkması ayırıcı tanıda faydalıdır. Derinin aşırı kuru olması, atopik dermatitin minor kriterlerinin tespit edilmesi önemli bir özelliktir. Deri lezyonları tedaviye hızla cevap verir ve çoğunlukla gebelik sırasında belirgin düzelme olur. Diğer gebeliklerde sıklıkla tekrar eder. Fetal risk oluşturmaz. Üreli veya antipruritik eklenmiş nemlendirici kremlerin sürülmesi tedavinin esasını oluşturu. Kortizonlu kremler birkaç gün kullanılması ile lezyonlar genellikle hızla iyileşir. Şiddetli olgularda ağızdan kortizon ve antihistaminikler gerekli olabilir. 

d) İmpetigo Herpetiformis

Gebeliğin generalize püstüler psoryazisi olarak da isimlendirilir. Anne ve bebek ölümlerine sebep olabilmesi nedeni ile gebelik dermatozlarında erken tanının ve tedavinin en önemli olduğu deri hastalığıdır. Kasık ve koltuk altı gibi kıvrım bölgelerinden başlayıp simetrik olarak tüm vucuda yayılan püstül adını verdiğimiz minik, steril abseler ile karakterizedir. Ağız içi ve tırnak tutulumu olur. Hastaların genel durumu bozuk, halsizlik, iştahsızlık, ateş, titreme, bulantı kusma ve ishal görülebilir. Genellikle gebeliğin son üç ayında görülmekle birlikte daha erken dönemlerde de görülebilir. ortaya çıkması gebelik sırasında oluşan hormonal değişikliklerin uyardığı hipoparatiroidizme bağlı latent yani  uykudaki püstüler psoryazisin yani sedef hastalığının belirgin hale gelmesi ile olur. Bu hastaların bir kısmının hikayesinde, çocukken geçirilmiş sedef hastalığı atağı da vardır. 

İmpetigo Herpetiformis olgularında anne ölüm riski %70 olup bebek ölüm riskide yüksektir.  Hastaların tedavisi hastane koşullarında yatarak yapılırken bazen gebeliğin sonlandırılması da gerekebilir. İmpetigo herpetiformis, nadir ortaya çıkmasına rağmen, erken tanı konulması ile maternal ve fetal ölümün azaltılabileceği önemli bir gebelik dermatozudur. 



   

image_transcoder.php?o=bx_froala_image&h=261&dpx=1&t=1580803813

Uzun yolların yolcusu

38haftalık menzilden sonra,

Henüz tanışmadığın nice insan bekler seni heyecanla.

Bu gök kubbede hoş bir sadâ ile başladığın yeni yolculuğunda

Sevgiyle, merhametle, aşkla bakan bir çift göz hep dursun karşında. 

VULVA KANSERİNİN AYAK SESLERİ VIN NEDİR KİMLERDE GÖRÜLÜR?

Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN), vulvanın premalign yani kanser öncüsü, habercisi  dediğimiz lezyonlardır. Son yıllarda özellikle kadınlarda 40’lı yaşlarda giderek artan bir sıklıkta görülmektedir. Klasik vulvar intraepitelyal neoplazi sınıflaması VIN 1-2-3 şeklinde 3 dereceli bir sınıflamadır. VIN1,  HPV virusu ile gelişir ve genellikle sağlıklı vucut tarafından iyileştirilir. Bu nedenle sınıflamaya yüksek riskli olan VIN 2 ve 3 alınır. Bunlar Klasik-VIN  ve Farklılaşmış-VIN  olarak etken olan faktörlere bağlı olarak ikiye ayrılır.

Klasik-VIN, kanserojenik HPV ile siğil benzeri enfeksyonların geçirilmesi, sigara kullanımı, vucut savunma sisteminin zayıflamasına ve yetmezliğine sebep olan hastalıklar, kötü yaşam koşulları, kötü beslenme gibi risk faktörleri ile ilişkilidir. 30-40 yaş arası genç hastalarda görülür

Farklılaşmış-VIN ise, özellikle liken skleroz gibi cinsel organ bölgesindeki deri hastalıklarla ilişkilidir. Deride uzun süren inflamasyon zaman içinde kansere farklılaşır. Daha çok 50 yaş üzeri kadınlarda görülür. 

VIN TANISI NASIL KONULUR?

Vulvar neoplaziler için standart bir tarama testi ne yazık ki henüz mevcut değildir. Günümüzde tanı ancak görsel değerlendirme ile sınırlıdır. Bu nedenle dış cinsel organ derisinde görülen anormal görünümlü kabarıklık veya renk değişimi  dikkatle değerlendirilmeli ve mutlaka biyopsi alınmalı, patolojik inceleme yapılmalıdır. Ayrıca vulvanın lezyonlarında biyopsi almadan önce %3-5’lik asetik asit uygulanması ve ardından kolposkopi cihazıyla değerlendirilmesi ile anormal doku belirginleştirilerek de biyopsi alınır. 

VIN GELİŞİMİ ÖNLENEBİLİR Mİ?

VIN ile HPV arasında ilişki olduğu yapılan pek çok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle HPV 6, 11, 16 ve 18 tiplerine etkili olan HPV aşısı ile klasik-VIN gelişimi riskinin azaltılabileceği bildirilmiştir. Ayrıca sigara kullanımının da özellikle gençlerde gördüğümüz klasik-VIN ile ilişkili olduğu gösterildiği için risk grupları sigarayı bırakmalı,iyi uyumalı, sağlıklı beslenmelidir. 

İleri yaşta gördüğümüz farklılaşmış-VIN ile deri hastalıkları  arasındaki ilişki nedeniyle uzun süreli kaşıntılı genital cilt hastalıklarının tedavi edilmesi ile de VIN ve kanser riskinde azalma sağlanabilir

VIN TEDAVİ SEÇENEĞİ NELERDİR?

VIN tanısı alan tüm hastalari mutlaka tedavİ edilmelidir. Tedavi yaklaşımları medikal, lazer ablasyon ya da cerrahi olabilir

A-Medikal Tedavi

Topikal imiquimod tedavisinin VIN tanılı hastalarda etkilidir. Yapılan çeşitli çalışmalarda lezyon bölgesine 12-20 hafta boyunca haftada 3 kez topikal uygulama önerilmektedir Bazı çalışmalarda topikal 5-fl orourasil, interferon gama, bleomisin ve Sidofovir kremlerinin etkili olabileceği gösterilmişse de yan etkileri nedeniyle bu ilaçların kullanımından vazgeçilmiştir. Topikal ilaç tedavilerinden başka fotodinamik tedavi yaklaşımı da mevcuttur. Uyarıcı olarak lazer eşliğinde yukarıdaki ilaçların birlikte kullanılımı ile etkinlikleri arttırılmaya çalışılır. Ancak bu tedavi için özel ekipmanlar ve kullanımı için eğitim gerekmektedir.

B-Cerrahi Tedavi

VIN için primer tedavi cerrahidir. Basit vulvektomi sonrası 5 yıllık sağkalım oranı % 100 olarak saptanmıştır.Cerrahi tedavide amaç vulvanın anatomik ve işlevsel bütünlüğünü mümkün olduğunca koruyarak tüm VIN saptanan lezyon ya da lezyonları çıkarmaktır. Yapılacak cerrahinin şekli lezyonların yaygınlığına ve cerrahın deneyimine bağlı olarak değişmektedir. Klinik ve patolojik bulguları invaziv kanseri düşündüren olgularda öncelikle geniş lokal eksizyon seçilebilir. Vulvar derinin tümüyle çıkarıldığı ‘skinning’ vulvektomi özellikle birden fazla lezyonu olanlarda ve immun yetmezlikli hastalarda yararlı olabilir. Cerrahi tedaviler sonrası hastaların %4 kadarında yineleme ve invaziv kanser geliştiği saptanmıştır En fazla yinelemenin görüldüğü yerler ise perianal bölge, presakral alan ve klitoristir.

C-Lazer Ablasyon

İnvaziv kanser düşünülmeyen olgularda lazer ile ablasyon tedavisi yararlı olabilmektedir ancak rekürrens riski cerrahi tedaviye göre daha yüksektir. Lazer ablasyon tedavisi ile tek veya çok sayıda lezyon tedavi edilebilmektedir. 

Sonuç olarak: VIN için herhangi bir tarama testi bulunmamaktadır. Tanı görsel değerlendirme ile sınırlı olduğu için saptanan tüm pigmente, şüpheli lezyonlardan biyopsi alınmalı ve patalojik inceleme yapılmalıdır. risk grubunda olan kadınlarda  HPV aşısının yapılması önerilir, VIN tanısı alan tüm hastalar tedavi edilmelidir. Kanser şüphesi varsa geniş lokal eksizyon yapılması, kanser şüphesi yoksa medikal tedavi veya lazer ablasyon denenebileceği belirtilmiştir  Ayrıca, VIN tanısı alan tüm hastalar için rekürrens ve vulvar karsinom gelişme olasılığı daima akılda tutulmalı ve 6-12 aylık aralıklarla mutlaka izlenmelidir

Takip Ettiğiniz Kuruluşlar
Üyelik
Tıbbi İçerik Yazarı
Bilgi
Kuruluş Adı:
Op.Dr. MEHTAP KARAASLAN / GENiTAL DERMATOLOJi / ŞiŞLi - iSTANBUL
Doktor Adı:
ÖZEL TÜRKİYE HASTANESİ
Telefon Numaraları:
0212 314 1212
Sokak ve bina adresi:
Darülaceze caddesi no 14/1
Mahalle:
Merkez mah / Şişli
Kurum / Kuruluşun Bulunduğu Kent:
İstanbul
Harita
Tıbbi Makaleler
Albümlerim

Özel

Erişim engellendi. Bu özel bir içerik.

Hekim.Net

Close