Tümör Lizis Sendromu
Tümör lizis sendromu (TLS), sistemik dolaşıma büyük miktarlarda potasyum, fosfat ve nükleik asitlerin salınmasıyla birlikte kitlesel tümör hücresi lizisinin neden olduğu onkolojik bir acil durumdur. Nükleik asitlerin ürik asite katabolizması hiperürisemiye yol açar ve ürik asit atılımındaki belirgin artış, ürik asidin böbrek tübüllerinde çökelmesine neden olabilir ve ayrıca böbrek vazokonstriksiyonuna, otoregülasyonun bozulmasına, böbrek kan akışının azalmasına ve iltihaplanmaya neden olabilir. akut böbrek hasarına neden olur. Renal tübüllerde kalsiyum fosfat birikmesiyle birlikte hiperfosfatemi de akut böbrek hasarına neden olabilir ve kalp iletim sisteminde aritmilere neden olabilir.
TLS çoğunlukla yüksek dereceli lenfomalar (özellikle Burkitt alt tipi) ve akut lenfoblastik lösemili hastalarda sitotoksik tedavinin başlamasından sonra ortaya çıkar. Ancak TLS kendiliğinden ve yüksek proliferatif hıza, büyük tümör yüküne veya sitotoksik tedaviye yüksek duyarlılığa sahip diğer tümör tipleriyle birlikte ortaya çıkabilir.
Yüksek proliferatif hıza, büyük tümör yüküne ve/veya tedaviye yüksek duyarlılığa sahip bir malignite durumunda, sitotoksik kemoterapinin, sitolitik antikor tedavisinin, radyasyon terapisinin veya bazen tek başına glukokortikoid tedavisinin başlatılması, tümörün hızlı bir şekilde parçalanmasına neden olabilir. hücreler. Yeni etkili ve hedefe yönelik antikanser ilaçların veya yeni ilaç kombinasyonlarının ortaya çıkmasıyla birlikte, daha önce bu komplikasyonla nadiren ilişkilendirilen kanser hastalarında da TLS gözlenmiştir.
Bu, büyük miktarda hücre içi içeriğin (potasyum, fosfat ve ürik asite metabolize edilebilen nükleik asitler) sistemik dolaşıma salınmasına neden olur. Metabolik sonuçlar arasında hiperkalemi, hiperfosfatemi, sekonder hipokalsemi, hiperürisemi ve akut böbrek hasarı yer alır. Hem ürik asit hem de fosfatın yüksek seviyeleri, akut böbrek hasarının ciddiyetini artırır çünkü ürik asit, kalsiyum fosfat kristallerinin varlığında kolayca çöker ve kalsiyum fosfat, ürik asit kristallerinin varlığında kolayca çöker.
Hiperürisemi — Hiperürisemi, pürin nükleik asitlerinin hipoksantin ve ksantine ve ardından ksantin oksidaz enzimi yoluyla ürik aside katabolizmasının bir sonucudur. Ürik asit suda, özellikle distal tübüllerde ve böbreğin toplayıcı sisteminde genellikle asidik ortamda çok az çözünür. TLS'de ürik asidin aşırı üretimi ve aşırı atılımı, böbrek tübüllerinde kristal çökelmesine ve birikmesine ve akut böbrek hasarıyla birlikte akut ürik asit nefropatisine yol açabilir.
Hiperfosfatemi : Malign hücrelerdeki fosfor konsantrasyonu normal hücrelere göre dört kat daha yüksektir. Bu nedenle, hızlı tümör yıkımı sıklıkla hiperfosfatemiye yol açar ve bu da sekonder hipokalsemiye neden olarak tetaniye veya nöbetlere yol açabilir.
Ksantinüri — Allopurinol , hipoksantin ve ksantinin katabolizmasını bloke ederek bu metabolitlerin seviyelerinde artışa yol açar ( şekil 1 ). Ksantin, ürik asitten çok daha az çözünür ve idrar alkalinizasyonu, ksantinin çözünürlüğünü ürik asitin çözünürlüğünden çok daha az artırır çünkü pKa, ksantin için çok daha yüksektir.
TLS ile ilişkili semptomlar büyük ölçüde ilişkili metabolik anormallikleri (hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi) yansıtır. Bunlar bulantı, kusma, ishal, anoreksi, uyuşukluk, hematüri, kalp yetmezliği, kardiyak aritmiler, nöbetler, kas krampları, tetani, senkop ve olası ani ölümü içerir. Akut ürik asit veya kalsiyum fosfat birikimi genellikle idrar yoluna bağlı semptomlara neden olmaz, ancak renal pelvik veya üreteral taş oluşumu varsa yan ağrısı oluşabilir. İdrar tahlili klasik olarak asit idrarda çok sayıda ürik asit kristali veya amorf ürat gösterir. Ancak tıkalı nefronlardan idrar çıkışının olmaması nedeniyle bazen nispeten normaldir.
Kahire-Piskopos tanımı — 2004 yılında önerilen Kahire-Piskopos tanımı, hem başvuru sırasında hem de tedaviden sonraki yedi gün içinde TLS tanısı için özel laboratuvar kriterleri sağlamıştır.
TLS riski, hematolojik maligniteler nedeniyle tedavi edilen hastalarda en yüksektir ancak bu bozukluklar arasında aynı değildir.
TLS gelişimine zemin hazırlayan klinik özellikler de vardır:
- Tedavi öncesi hiperürisemi (serum ürik asit >7,5 mg/dL [446 mikromol/L]) veya hiperfosfatemi (serum fosfat >4,5 mg/dL [1,44 mikromol/L])
- Önceden var olan nefropati veya nefrotoksinlere maruz kalma
- Oligüri ve/veya asidik idrar
- Tedavi sırasında dehidrasyon, hacim azalması veya yetersiz hidrasyon
TLS için bir risk faktörü olarak böbrek fonksiyon bozukluğunun önemi, yüksek dereceli Hodgkin dışı lenfoma (NHL) olan 102 hastadan oluşan bir seride gösterilmiştir. Başlangıçta serum kreatinin düzeyi >1,5 mg/dL (133 mikromol/L) olan hastalarda klinik TLS oranı, serum kreatinin düzeyi daha düşük olanlara göre belirgin şekilde daha yüksekti
Hematolojik maligniteler — TLS ile en sık ilişkili tümörler klinik olarak agresif NHL'ler ve akut lenfoblastik lösemi (ALL), özellikle Burkitt lenfoma/lösemi ve kronik lenfositik lösemidir (CLL).
| Düşük riskli hastalık (LRD) | Orta riskli hastalık (IRD) | Yüksek riskli hastalık (HRD) |
| Çoğu katı tümör | Hacimli veya ileri evre hastalığı olan nadir, kemoterapiye oldukça duyarlı katı tümörler (örn. nöroblastoma, germ hücreli tümör, küçük hücreli akciğer kanseri) | Yok |
| AA | Plazma hücreli lösemi | Yok |
| KML | Yok | Yok |
| Tembel NHL | Yok | Yok |
| HL | Yok | Yok |
| CLL ve WBC <50 x 109 / L yalnızca alkilleyici ajanlarla tedavi edildi | Fludarabin, rituximab veya lenalidomid veya venetoklaks ve lenf nodu ≥5 cm veya mutlak lenfosit sayısı ≥25 x 10 9 /L ile tedavi edilen KLL ve/veya yüksek WBC ≥50 x 10 9 /L olanlar | Venetoklaks ve ≥10 cm lenf nodu veya ≥5 cm lenf nodu ve mutlak lenfosit sayımı ≥25 x 109 /L ve başlangıçta yüksek ürik asit ile tedavi edilen KLL. |
| AML ve WBC <25 x 109 / L ve LDH <2 x ULN | WBC'li AML 25 ila 100 x 10 9 /L | AML ve WBC ≥100 x 10 9 /L |
| AML ve WBC <25 x 109 / L ve LDH ≥2 x ULN | ||
| Yetişkinlerde orta dereceli NHL ve LDH normal sınırlar içinde | Yetişkin T hücreli lösemi/lenfoma, diffüz büyük B hücreli, transforme ve LDH > ULN olan mantle hücreli lenfomalar, hacimli değil | Yetişkin T hücreli lösemi/lenfoma, büyük hastalık ve LDH ≥2 x NÜS ile birlikte diffüz büyük B hücreli, transforme ve manto hücreli lenfomalar |
| Yetişkin ALCL | Çocukluk ALCL evre III/IV | Yok |
| Yok | LDH <2 x ULN ile çocukluk çağı orta dereceli NHL evre III/IV | Evre III/IV çocukluk çağı yaygın büyük B hücreli lenfoma, LDH ≥2 x NÜS |
| Yok | TÜMÜ ve WBC <100 x 10 9 /L ve LDH <2 x ULN | Burkitt lösemisi |
| Diğer ALL ve WBC ≥100 x 10 9 /L ve/veya LDH ≥2 x ULN | ||
| Yok | Burkitt lenfoma ve LDH <2 x NÜS | Burkitt lenfoma evre III/IV ve/veya LDH ≥2 x NÜS |
| Yok | Lenfoblastik lenfoma evre I/II ve LDH <2 x NÜS | Lenfoblastik lenfoma evre III/IV ve/veya LDH ≥2 x NÜS |
| Yok | Yok | Böbrek fonksiyon bozukluğu ve/veya böbrek tutulumu ile birlikte orta riskli hastalık |
| Ürik asit, potasyum ve/veya fosfatın > ULN olduğu orta riskli hastalık | ||
| Profilaksi önerileri | ||
| İzleme | İzleme | İzleme |
| Hidrasyon | Hidrasyon | Hidrasyon |
| ±Allopurinol | Allopurinol | Rasburikaz* |
* Glukoz-6 fosfat dehidrojenaz (G6PD) eksikliği ile uyumlu geçmişi olan hastalarda kontrendikedir. Bu hastalarda rasburikaz allopurinol ile değiştirilmelidir.