·   · 33 Giriş
  •  · 173 arkadaş

Proteinüri Çeşitleri

Fizyolojik koşullarda idrarla günlük protein atılımı 150 mgr'ın altındadır. Tekrarlanan ölçümlerde bu değerin üzerinde protein atılımının saptanması, yani proteinüri, gözardı edilmemeli ve ileri değerlendirme yapılmalıdır. Bu düzeyin üzerindeki protein atılımı genel olarak altta yatan böbrek hasarının önemli bir göstergesidir. İdrarda protein atılımının normal sınırlarda olup olmadığının değerlendirilmesi için yaygın olarak kullanılan yöntem 24 saatlik idrarda protein ölçümüdür. 

Son dönemde ise bu yönteme alternatif olarak spot idrarda kreatinin ve total protein oranının hesaplanması gündeme gelmiştir. Bu oran 1,73 m2 vücut alanına sahip bir bireyde günlük protein atılımının yaklaşık bir göstergesi olabilmektedir. Bu yöntemde elde edilen oran rakamsal olarak günlük protein atılımına denk gelmektedir (Örn: İdrarda total protein / kreatinin oranının 4,9 saptanması günlük protein atılımının 4,9 g/1,73 m2 olduğunu gösterir). Bu yöntemin sağlıklı sonuçlar vermeyeceği durumlar da mevcuttur. İdrarda atılan kreatinin miktarının bekleneden farklı olduğu durumlar bunlardan biridir. Örneğin kas kitlesi yüksek ve buna bağlı olarak da idrarda atılan kreatinin miktarı fazla olan bireyde protein atılımı az görülürken, tersine kaşektik bireyde mevcutdan daha fazla protein atılımı hesaplanacaktır. Yine bu yöntemle iyi huylu proteinüri durumları (ortostatik proteinüri vb) tanımak mümkün değildir. Bu yöntemin diabetik nefropatili hastalarda uygulanması halinde de yanlış sonuçlar alınmaktadır. 

Klinikte, proteinüri varlığı çoğunlukla bu yöntemlerden önce, idrar çubukları vasıtasıyla farkedilmektedir. Bu çubuklar albumine karşı duyarlıdırlar ve bu nedenle albumin dışındaki moleküllerin atılımının arttığı iyi huylu durumlarda, multipl myelomda ve mikroalbuminüri düzeyindeki diabetik hastalarda tanı için yeterli olamamaktadırlar. Açıklanamayan böbrek yetmezliği varlığında idrarın sulfasalisilik asit ile test edilmesi halinde mevcut olan bütün protein miktarı tespit edilebilir. Bu yöntem Glomerüler hipertansiyonun, artmış angiotensin-II'nin de katkısıyla, glomerül duvarını gererek zarar görmesine ve 'pore'ların genişleyip protein filtrasyonundaki boyut-seçiciliği özelliğini kaybederek, multipl myelom tanısında faydalıdır. Diabetik nefropatili hastalarda ise idrar çubuğunda proteinin pozitifleşmesi hastalığın geç bir bulgusudur. Bunun nedeni bu çubukların ancak günlük 300-500 mg üzerinde albumin atılımı varlığında pozitifleşiyor olmasıdır. Bundan daha düşük düzeylerdeki proteinürinin tanısında faydasızdırlar.

Proteinüri, oluşma mekanizmasına göre temel olarak üç başlık altında toplanır: 

Glomerüler, tübüler ve 'overflow' proteinüri. Bu üç tipten sadece ilki, yani glomerüler proteinüri (albuminüri) idrar çubukları kullanılarak tanınabilir. Diğer iki grupta idrarla kaybedilen proteinler bu tanı yöntemi ile tanınamamaktadır. Klinikte karşılaşılan inatçı proteinürinin en sık sebebi de glomerüler proteinüridir. 


  • Glomerüler proteinüri: Bu durum makromoleküllerin (albumin) glomerüler duvardan normalden fazla filtre edilmesi ile ortaya çıkar. İyi huylu sebepleri olsa da (ortostatik proteinüri, egzersize bağlı proteinüri) daha ciddi sebeplere de (diabetes mellitus ve diğer glomerüler hastalıklar) bağlı olabilir. İyi huylu sebeplere bağlı olarak ortaya çıkan proteinüri genel olarak 1-2 gr/gün'ü geçmez. Hastada glomerüler bir hastalık düşündüren idrar bulguları; hematüri, eritrosit silendirleri, lipidüri ve zaman zaman nefrotik sınırlara varan proteinüridir. Glomerüler hasar yapan çok sayıda hastalık vardır. Bunlar böbrek kaynaklı - primer veya sistemik- ya da sekonder olabilirler. 


  • Tübüler proteinüri: Bu durum düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (Beta-2 mikroglobulin, aminoasitler, retinol bağlayıcı protein, immünglobulin ve hafif zincir proteinleri) atılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Bu proteinler sağlıklı bireylerde glomerüllerden filtre edildikten sonra hemen hemen tamamen geri emilmektedirler, ancak varolan bir tübülointerstisiyel hasar bu geri emilimi bozabilmektedir. Tübülointerstisiyel proteinüri zaman içerisinde, altta yatan hastalığın yarattığı nefron kaybına bağlı olarak glomerüler proteinüriye dönebilir. İdrar çubukları düşük molekül ağırlıklı proteinleri tanımadıklarından tanıda faydalı değillerdir. 


  • 'Overflow' proteinüri: Bu durum, nefronun normal geri emme kapasitesini aşacak dereceden daha çok miktarda düşük molekül ağırlıklı protein üretilmesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu proteinlerin hemen hepsi immunoglobulin hafif zincir proteinleridir (multipl myelom, benign monoklonal gammapati vb). 


Proteinüriye bağlı hasar mekanizmaları: 

 Günümüzde glomerüler hasarın temelinde artmış intraglomerüler basıncın ve eşlik eden inflamasyonun rolü açık olarak bilinmektedir. İntraglomerüler basınç artışı, esas olarak üç ana sebepten dolayı; var olan nefron kaybını karşılamak amacıyla kompansatuar olarak, diabates mellitus örneğinde olduğu gibi renal vazodilatasyon sonucu ya da glomçrüler hastalık sonucu geçirgenliğin bozulması ve buna bağlı olarak glomerüler filtrasyon hızının azalmasına bir tepki olarak düzeltici amaçlı ortaya çıkabilir. Artan basınç, direkt mekanik etki ile endotel hücre hasarına, mesengial hücreler üzerinde yarattığı baskı ile de inflamatuvar sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin salınmasına yolaçar. İnflamasyon ise zaten var olan hasarın artmasına sebep olur ve bu iki etken kısır döngü ile birbirlerine bağlanırlar. 

Proteinüri ise bu iki etkenin hem sonucu hem de sebebi olabilmektedir. Sonuç olarak, günümüzde; proteinürinin eşlik ettiği glomerülopatilerde, glomerüler kapiler bariyer üzerinden gerçekleşmekte olan anormal protein trafiğinin hastalığın bir parçası olmasının yanı sıra intrinsik bir toksisiteye yolaçtığı ve hastalığın ilerlemesine doğrudan katkısı olduğu kabul edilmektedir. Proteinürinin bu etkisi, esas olarak varolan inflamasyonu artırmasından kaynaklanmaktadır. Buna yönelik kanıtlar arasında atılan protein miktarının, tübülointerstisiyel infiltrattaki -inflamatuar hücre ve özellikle T lenfosit miktarı ile ilişkisi olması gösterilebilir. Özellikle T lenfosit miktarı, böbrek fonksiyon kaybının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Proteinürinin tübülointerstisiyel hasarı artırmasına yol açan birden fazla mekanizma var gibi gözükmektedir.

Proteinüriye yönelik tedaviler: 

Proteinüriyi azaltmaya yönelik diyet düzenlemeleri ve ilaç tedavileri aynı zamanda renal fonksiyon kaybını da azaltmaktadır. Bu tedavi yaklaşımları başlıca iki başlık altında toplanabilir: 

  • Diyette protein kısıtlaması 
  • Kan basıncı kontrolü

 

Bu bilgiler ışığında proteinürinin tedavisinde protein kısıtlamasının ve antihipertansif tedavinin uygun şekilde kombinasyonunun en önemli basamak olduğu görülmektedir. Bu iki ana tedavi yöntemi dışında non-steroidal antiinflamatuar ilaçların (NSAİİ), yanıt veren hasta grubunda (proteinüride azda olsa azalma) uzun dönemde böbrek hastalığının gelişme hızını azaltıcı etkileri olduğunu bildiren randomize olmayan çalışmalar da vardır. Glomerüler hastalık sonucu azalan glomerüler filtrasyon hızını artırmak amacıyla böbrekte prostoglandin sentezi ve bu sonucunda da renal kan akımı ve intraglomerüler basınç artmaktadır. NSAİİ ise renal vazokonstriksyon ile basıncı düşürmekte ve böylece glomerüler filtrasyon hızında %20'ye, protein atılımında ise %50'ye varan azalmalar sağlayabilmektedirler. Sonuç olarak, proteinüri klinikte sık karşılaşılan bir sorundur. Sebat eden proteinüri tanısı konulan hastada sadece altta yatan hastalığın tedavisi yeterli değildir. Proteinürinin kendisi, hormonal ve hemodinamik mekanizmalarla böbrek için zararlı ve altta yatan hastalık tedavi edilse bile böbrek fonksiyonlarının bozulmaya devam etmesini sağlayan bir faktördür. Bu nedenle proteinüri, uygun diyet modifikasyonları ve kan basıncının kontrol altına alınmasıyla tedavi ve yakın takip edilmelidir.

 

Kaynak:  https://turkjnephrol.org/Content/files/sayilar/379/127-133.pdf


6 0 0 0 0 0
  • 122
  • +

Hekim.Net

Close