Hepatorenal Sendrom

Hepatorenal Sendrom

Hepatorenal sendrom (HRS), genellikle ileri evre karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyonu olan hastalarda görülür. Dolaşım ve böbrek fonksiyonlarındaki bozukluğun birlikte oluşu ile karakterizedir. Total sistemik vasküler dirençteki düşüşe bağlı sistemik dolaşımda kan basıncı düşmüştür. Böbrek fonksiyonlarındaki bozukluk ise renal kan akımındaki azalmaya bağlıdır.

Siroz ve portal hipertansiyon, HRS gelişimine yol açan nörohormonal kaskadı tetikleyebilir. Bu da, damar genişleticilerin ve nitrik oksit ve prostaglandinler gibi iç organlarda ve sistemik vazodilatasyona neden olan sitokinlerin üretimine ve salınmasına neden olur. Dolaşım basıncındaki sistemik düşüş karotis ve aortik ark baroreseptörlerini tetikleyerek üç ayrı dengeleyici mekanizmayı aktive eder. Bunlar arasında renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, vazopressin salınımı ve sempatik sinir sisteminin (SNS) aktivasyonu yer alır. Sirozun ilerlemesi, daha fazla renal vazokonstriksiyona neden olan bir döngüde kalp debisinde ve sistemik vasküler dirençte düşüşe neden olur. Bu, böbrek yetmezliğinin son noktası olan renal vazokonstriksiyon ile kötüleşen daha fazla renal hipoperfüzyona yol açar. HRS'nin en yaygın tetikleyici faktörleri, spontan bakteriyel peritonit, plazma genişlemesi olmayan asitlerin büyük hacimli parasentezi ve gastrointestinal kanamadır.

Portal hipertansiyonda salınanlara benzer şekilde, sepsisle ilişkili vazoaktif mediatörlerin sistemik salınımını tetikleyebildiğinden, herhangi bir sepsis şekli karaciğer sirozlu hastalarda HRS'ye neden olabilir.

Hepatorenal sendromlu hastalar şiddetli karaciğer yetmezliği belirti ve semptomları ile başvururlar. Bu hastalar başlangıçta çok faktörlü olabilen yorgunluk ve uyuşukluk ile başvurabilirler. Buna artan mide bulantısı nedeniyle iştah kaybı katkıda bulunabilir. Zamanla, hastalar skleradan kaynaklanan ve daha sonra tepeden tırnağa yayılan sarılık giderek daha fazla hale gelir. Karaciğerin sentetik işlevi etkilenir ve hastalar koagülopatik hale gelir ve kanama olasılığı artar. Bütün bunlar olurken, intravasküler albümin kaybı nedeniyle peritonda çok yavaş, kademeli bir asit sıvısı oluşumu olur. Hepatik ensefalopatiye bağlı kafa karışıklığı, karaciğerin toksik metabolitleri parçalayamamasının bir sonucu olarak muhtemelen karaciğer hastalığının son ve en şiddetli aşamasıdır.

Hepatorenal sendrom tanısı, spesifik bir test bulunmadığı için sirozda akut böbrek hasarına neden olan diğer hastalıkların dışlanmasına dayanmaktadır. HRS tanısı için albümin uygulaması (1 g/kg) ve diüretik tedavisi olmaksızın minimum 2 gün geçmesine rağmen serum kreatinin değerinin 1.5 mg/dl’nin üzerinde olması yanında potansiyel nefrotoksik ilaç kullanımının olmaması, şok bulunmaması ve renal parankimal hastalığı düşündüren bulguların (idrarda protein ekskresyonu >500 mg/gün, >50 eritrosit/yüksek büyütmede veya ultrasonografide anormal böbrekler) yokluğu gerekmektedir. HRS’un majör tanı ölçütleri:

1. Karaciğer yetmezliği ve asit

2. Kreatinin >1,5 mg/dl (133 µmol/L)

3. Şok, devam eden bakteriyel enfeksiyon, nefrotoksik ajanlar ve sıvı kayıplarının bulunmaması

4. Diüretik kesildikten sonra ve sıvı resüsitasyonunu takiben iyileşme olmaması

5. Proteinüri <500 mg/gün, normal renal ultrasonografi

Tanı enfeksiyon (genellikle spontan bakteriel peritonit), şok, hipovolemi, parankimal hastalık ve/veya ilaca bağlı renal yetmezlik ekarte edildikten sonra konur.

Her şeyden önce HRS, tüm nefrotoksik ajanları durdururken övolemi oluşturmayı içerir. HRS'nin aktif tıbbi tedavisi, artan sistemik vasküler direnç ve ortalama arter basıncı ile sonuçlanan splanknik vazokonstriksiyona yöneliktir. Karşı düzenleyici mekanizma aracılığıyla bu, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) ve SNS'yi baskılar. Buna karşılık, bu renal vazokonstriksiyonu azaltır ve renal kan akışını iyileştirir. Bu, birkaç farklı tıbbi tedavi kombinasyonu ile elde edilir. Avrupa'da terlipressin ve albumin kombinasyonu, HRS Tip 1 hastalarında renal perfüzyonu iyileştirir ve HRS Tip 2 hastalarının bazılarında işe yarayabilir. Kuzey Amerika'da noradrenalin ve midodrin veya oktreotid, terlipressin ile aynı amaçla kullanılır. Tıbbi tedavi başarısız olduğunda, cerrahi/girişimsel yönetim transjuguler intrahepatik portosistemik şantın (TIPS) yerleştirilmesini içerir.

KAYNAKÇA:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430856/

https://www.turkishjic.org/archives/archive-detail/article-preview/hepatorenal-sendrom/4418