Diabetes İnsipidus

Diabetes insipidus (DI), antidiüretik hormonun (ADH, aynı zamanda vazopressin veya AVP olarak da bilinir) salınımında azalmaya veya ADH'ye yanıtın azalmasına neden olarak elektrolit dengesizliklerine neden olan bir hastalık sürecidir. Merkezi ve nefrojenik olmak üzere iki tip diyabet insipidus vardır ve her birinin konjenital ve edinsel nedenleri vardır. Diabetes insipidus, hipofiz bezinde (merkezi) vazopressin üretimiyle ilgili bir sorundan veya vazopressinin böbreklerdeki etkisinden (nefrojenik) kaynaklanır. Patolojinin bulunduğu yere göre merkezi diyabet insipidus (CDI) ve nefrojenik diyabet insipidus (NDI) olarak ikiye ayrılabilir. Bu aktivitede diyabet insipidusun etiyolojisi, sunumu, değerlendirilmesi ve yönetimi ile bu durumun değerlendirilmesi, teşhis edilmesi ve yönetilmesinde profesyoneller arası ekibin rolü gözden geçirilmektedir.

Patolojinin bulunduğu yere bağlı olarak Diabetes insipidus, merkezi ve periferik (nefrojenik) tip olmak üzere iki farklı defektten kaynaklanabilir.

Merkezi DI, ozmotik uyarıya ve kan basıncındaki azalmaya yanıt olarak arka hipofiz bezinden Vasopressin'in (AVP) yetersiz/bozulmuş salgılanmasına ikincildir. AVP, hipotalamusun supraoptik ve periventriküler çekirdeklerinde bir öncü kompleks olarak sentezlenir ve AVP-nörofizin II geni tarafından kodlanır. Kalsiyuma bağımlı ekzositozla salınır. Osmoreseptörler hipotalamusta, arteriyel baroreseptörlerde ve atriyal gerilme reseptörlerinde bulunur. Çoğu durumda nörohipofiz, basınç veya infiltrasyona sekonder çeşitli edinsel veya konjenital anatomik lezyonlar tarafından tahrip edilir. Ortaya çıkan hipotonik diürez, nörohipofizin tahribat derecesine bağlıdır ve AVP sekresyonunun tamamen veya kısmen eksikliğine yol açar.

Potansiyel olarak CDI'ye neden olabilecek çok çeşitli lezyonlara rağmen, bu tür lezyonların varlığında CDI'nın olmaması, sendromun ortaya çıkmasından çok daha yaygındır. Bu bariz tutarsızlık, tüm bu nedenlerle ilgili birkaç ortak nörohipofiz fizyolojisi ilkesi ve patofizyolojisi dikkate alınarak anlaşılabilir. Sella turcica içinde yer alan ve yalnızca arka hipofiz bezini tahrip eden lezyonlar genellikle CDI'ye neden olmaz çünkü AVP'yi sentezleyen magnoselüler nöronların hücre gövdeleri sağlam kalır ve AVP'nin salınım yeri daha yukarıya, tipik olarak medyan kan damarlarına doğru kayar. Beynin tabanındaki saygınlık. Belki de bu fenomenin en iyi örnekleri ön ve arka hipofizi tamamen tahrip eden büyük hipofiz makroadenomlarıdır.

DI, bu tür hipofiz adenomları için oldukça alışılmadık bir sunumdur çünkü arka hipofizin bu kadar yavaş büyüyen intrasellar lezyonlar tarafından tahrip edilmesi, AVP nöronlarının hücre gövdelerini değil, yalnızca sinir terminallerini tahrip eder. Bu meydana geldikçe, AVP'nin salınım yeri hipofiz sapına ve medyan çıkıntıya doğru daha yukarı doğru kayar. Hipofiz adenomundan DI gelişimi, panhipopitüitarizme neden olacak kadar sellar içeriği tamamen yok eden makroadenomlarda bile o kadar nadirdir ki, bunun varlığı kraniyofarenjiyom gibi alternatif tanıların değerlendirilmesine yol açmalıdır. Bu genellikle kapsülün hipotalamus tabanına yapışması nedeniyle medyan çıkıntıda hasara neden olur, daha hızlı büyüyen sellar veya suprasellar kitleler AVP salınımının yerini daha yukarıya kaydırmak için yeterli zamana izin vermez (örn. metastatik lezyonlar, akut kanama) veya daha yaygın hipotalamik tutulumla (örneğin sarkoidoz, histiyositoz) granülomatöz hastalık.

İkinci genel prensip, nörohipofizin AVP'yi sentezleme kapasitesinin, vücudun su homeostazisini sürdürmek için günlük ihtiyaçlarını fazlasıyla aşmasıdır. Köpeklerde hipofiz sapının cerrahi kesiti üzerinde dikkatle kontrol edilen çalışmalar, bu türlerde poliüri ve polidipsi oluşturmak için hipotalamustaki magnoselüler nöronların %80 ila %90'ının yok edilmesinin gerekli olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, AVP magnoselüler nöron hücre gövdelerinin tahribatına neden olan lezyonların bile DI üretmek için büyük derecede tahribat üretmesi gerekir.

Adından da anlaşılacağı gibi Nefrojenik DI'de AVP'nin böbrek seviyesindeki etki alanı V2 reseptörlerinin kusurlu olduğu yerdir. Bu V2 reseptörleri, geç distal tübüldeki ana hücrelerin bazolateral membranında ve toplama kanalının (CD) tüm uzunluğu boyunca bulunur; bunlar bir G proteini ile siklik adenosin monofosfat üretimine bağlanırlar, bu da sonuçta akuaporin-porin (AQP2) su kanallarının normalde su geçirmez olan bu bölümün apikal membranına yerleştirilmesine yol açar.  Konjenital NDI vakalarının %90'ından fazlası AVP V reseptöründeki mutasyonlardan kaynaklanmaktadır. 

Çeşitli mutasyonlar, hücresel işlemde ve reseptörün işlevinde birkaç farklı kusura neden olur, ancak hücre yüzeyine taşınma ve AVP bağlanması ve/veya adenilil siklazın uyarılmasındaki farklılıklara dayalı olarak aşağıdaki gibi dört genel kategoride sınıflandırılabilir: (1) mutant reseptör membrana yerleştirilmemiştir; (2) mutant reseptör membrana yerleştirilmiştir ancak AVP'ye bağlanmaz veya AVP'ye yanıt vermez; (3) mutant reseptör membrana yerleştirilir ve AVP'ye bağlanır ancak adenilil siklazı aktive etmez; veya (4) mutant protein membran içine yerleştirilir ve AVP'ye bağlanır ancak adenilil siklaz aktivasyonu açısından normalin altında yanıt verir. 

Vücut suyu homeostazisi ve DI'nin etkileri ile ilişkili iki temel negatif geri besleme döngüsü oldukça şiddetlidir. Osmoregülasyon negatif geri besleme döngüsü, serum osmolalitesindeki değişikliklere yanıt verir; normal serum osmolalitesi 285 mOsm/kg ile 295 mOsm/kg arasındadır. Osmolalite 295 mOsm/kg'ın üzerinde olduğunda vücutta su kaybı meydana gelir ve kan daha konsantre olur. Baroregülasyon negatif geri besleme döngüsü, kan hacmi ve kan basıncındaki değişikliklere yanıt verir. Hipotalamus, baroreseptör değişikliklerine ADH sentezini baskılayarak veya artırarak ve arka hipofiz bezinden salınarak yanıt verir. Kan hacminde %5 ila 10'luk bir azalma veya ortalama arter basıncında %5'lik bir azalma gibi küçük değişiklikler bile ADH salınımını uyarabilir. Genel olarak vücut, osmoregülasyona yanıt olarak ilk önce ADH salgısını düzenler. Şiddetli hacim azalmasında, ADH'nin baroreseptör uyarımı osmoregülasyona göre önceliklidir.

Gestasyonel Diyabet İnsipidus 

Gestasyonel DI, AVP'nin sistein aminopeptidaz enzimi tarafından parçalanması nedeniyle yaklaşık 30.000 gebelikte 1'de meydana gelir. Vazopressinaz seviyeleri tipik olarak hamile kadınlarda daha yüksektir (300 kata kadar daha yüksek), ikiz gebeliklerde ise daha da yüksektir.Bununla birlikte, hormon düzeyleri genellikle normaldir, bu da hamileliğin altta yatan AVP eksikliğini ortaya çıkardığını düşündürmektedir. Gestasyonel DI tipik olarak üçüncü trimesterde ortaya çıkar ve doğumdan yaklaşık 2 veya 3 hafta sonra kendiliğinden düzelir, ancak altta yatan herhangi bir patolojiyi ortaya çıkaracak bir tanı gereklidir.Hamilelik sırasında poliüri normal kabul edildiğinden ve komplikasyonlara neden olmadığından genellikle eksik tanı konur.

Merkezi ve nefrojenik diyabet insipidus ile birincil polidipsiyi ayırt etmek için su yoksunluğu testi ve desmopressin (DDAVP) denemesi yapın. Tipik olarak 7 saatlik bir yoksunluk testi, diyabet insipidus tanısı koymak için yeterlidir. Birincil polidipsi daha uzun dehidrasyon süreleri gerektirebilir. Su yoksunluğu testinin arkasındaki temel prensip, normal arka hipofiz ve böbrek fonksiyonuna sahip bireylerde (veya primer polidipsisi olanlarda), dehidrasyondan kaynaklanan plazma osmolalitesindeki artışın, arka hipofizden AVP salınımını uyarması ve bunun da daha sonra suyun geri emilmesine yol açmasıdır. nefronlar, böylece idrar konsantrasyonu ve idrar ozmolalitesinde artış meydana gelir. Santral veya nefrojenik DI'de idrar, su yoksunluğuyla optimal şekilde konsantre olamaz ve hipotonik idrarın kalıcı atılımı vardır. DI tanısı konulduktan sonra desmopressin uygulaması, merkezi ve nefrojenik DI arasında ayrım yapabilir. Merkezi DI'de, AVP'nin eksik etkisi desmopressin uygulamasıyla ikame edildiğinde idrar osmolalitesinin artması gerekirken, nefrojenik DI'de desmopressin, eylemlerine renal yanıt olmaması nedeniyle etkisiz olduğundan, düşük idrar osmolalitesi devam eder.