Laksatif ve pürgatifler

İnsanların tamamının belki de hayatlarında en az bir defa karşılaştığı sağlık problemlerinden biridir defekasyon güçlüğü. Dehidratasyon, liften fakir diyet, egzersiz eksikliği gibi basit nedenlerden tutun gebelik, ileri yaş, yatağa bağımlı olma, depresyon, kaygı, irritabl barsak sendromu, metabolik hastalıklar (diyabetes mellitus, hipotroidizm, hipokalemi vb.), nörolojik hastalıklar, hemoroid, anal fissür gibi ağrılı defekasyon nedenleri ve bazı ilaçlar gibi pek çok klinik duruma bağlı olarak ortaya çıkabilir. Hastaya doğru ve akılcı tedavi yaklaşımı için dikkatli bir anamnez ve fizik muayene onlarca konstipasyon etkeni arasından doğru tedavi yaklaşımı açısından önemlidir. Tedavide doğru ilaç seçiminde hastanın yaşı, cinsiyeti, geçmişte aşırı duyarlılık hikâyesinin olup olmaması kullanılan ilacın tedavi mekanizmalarının ve yan etkilerinin iyi bilinmesi önem arz etmektedir. Özellikle son yıllarda bu konuda çalışmalar yoğunlaşmış ve fiyat/etki kavramı da dikkate alınarak kronik konstipasyon tedavi protokolleri hazırlanmaktadır. Konstipasyon tedavisinde laksatifler, (feçesi yumuşak kıvama getirerek defekasyonu kolaylaştırırlar) ve pürgatifler (feçesin su içeriğini artırıp hızlı bir şekilde atılmasını ve kalın barsağın boşalmasını sağlarlar) kullanırlar. Aşırı dozda ilaç ve toksik madde alınması durumunda bu maddelerin atılımlarını hızlandırmak amacıyla da laksatifler kullanılabilir. Bazı laksatifler mümkün olduğunca kısa süreli ve olası en düşük dozda kullanılmalıdırlar. Çünkü uzun süreli ve yüksek dozda kullanımları laksatif bağımlılığına neden olabilmektedir (özellikle stimülan laksatifler). Tedavide kullanılan laksatif ve pürgatiflerin özellikle barsak mukozasında büyük miktarda sirküle olan su ve tuz üzerinde barsak lümeni lehine etki oluşturmaları mekanizmalarının temelini oluşturur. Hastanın öncelikle diyetinde yeterli sıvı alması, sebze/meyve tüketmesi lifli/kepekli ürünlerin öğünlerinde mutlaka olması ve hareket etmeleri önerilir. 

LAKSATİFLER 

1) Kitle Oluşturucu Laksatifler 

Basit konstipasyonda birinci tercih olarak kullanılırlar. Sindirilmeyen, absorbe edilmeyen hidrofilik özellikte olup su tutarak, şişerek barsakta kitle oluşturan maddelerdir. Barsak peristaltizmini de artırırlar. Yaklaşık 18-24 saatte etkileri ortaya çıkmaya başlar. İstenen etkiyi genellikle 2-3 gün içerisinde gösterirler. Kullanımları güvenlidir. Sağlıklı yaşlı, gebe ve emziren annelerde kullanılabilecek en uygun laksatif grubudur. Herhangi malformasyon oluşturucu etkisi yoktur. Bu grup maddeler müsilajlar olarak ta adlandırılırlar. Kullanımları sırasında gaz ve şişkinlik görülebilir.

a) Kepek: Normal buğday ununun kepeği yoğurt, su gibi besinlerle karıştırılıp laksatif olarak kullanılır. Kitle oluşturarak feçesin daha rahat atılımını sağlar. Belirgin yan etkisi yoktur. 

b) Metil selüloz/sodyum karboksimetil selüloz: Hammaddeleri selüloz olan yarı sentetik maddelerdir. Feçesin kitlesini arttırarak etki gösterirler. Salisilat ve kalp glikozitlerinin absorpsiyonunu azalttıkları için bu ilaçları kullananlarda doz ayarlaması gerekir. 

c) Kalsiyum polikarbofil: Oral yoldan bol su ile alınması uygun olan, absorbe edilmeyen, yapısındaki Ca+2’nin midede H+ ile yer değiştirmesi sonucu polikarbofilik aside dönüşen, su absorbe ederek kitlesi artarak etki gösteren laktasiftir. Günde 1-4 gr alınması uygundur. 

d) Psyllium tohumları: Toz ya da granül haline getirilmiş formları bol su ile alınan, müsilaj yapıda hemiselülöz içeriği zengin laksatiftir. Feçesin içeriğindeki kolesterol ve safra asitlerini tutarak ıtrahlarını artırıcı özelliğe sahiptir. Psyllium tohumları

e) Agar: Toz haline getirilmiş Alg grubu deniz yosunlarından elde edilen, su ile karıştırılarak alınan hidrofilik kolloid yapılı maddelerdir

2) Yumuşatıcı Laksatifler (Dışkı yüzey aktif ajanlar) 

a) Lubrikanlar (yağlayıcılar): Sıvı vazelin, gliserin, sıvı bitkisel yağlar. Çoğunlukla sindirilmeyen absorpsiyonları kısıtlı olan feçesi ve barsak mukoza yüzeyini yağlayarak gaitanın atılımını kolaylaştırırlar. Sıvı vazelin yağda çözülen vitaminler (A,D,E,K) için iyi bir çözücüdür. Uzun süre kullanımında bu vitaminlerin atılımlarını arttırarak eksikliklerinin ortaya çıkmasına sebep olabilir. Anüsten sızıntı şeklinde dışarı çıkarak hastaya rahatsızlık verebilir. Ağızdan kullanımlarında aspire edilme riskleri vardır. Anorektal bölge cerrahisi sonrası ıkınma ile oluşabilecek komplikasyonları önlemek için kullanılırlar. Enema olarak kullanılan formları mevcuttur.  

b) Nemlendiriciler: Dokuzat sodyum (Dioktil sodyum sülfosüksinat), dokuzat potasyum (Dioktil potasyum sülfosülsilat), dokuzat kalsiyum. Anyoniksülfattan deterjan yapıda, oral alınan, yan etkileri en az olan laksatif ilaçlardandırlar. Kısmen barsaktan absorbe edilip safra ile elimine edilirler. Barsak epitelinde adenilatsiklazı aktive ederek lümene su ve tuz salınımını artırabilirler. Enema şeklinde kullanıldığında hızlı pürgatif etki gösterebilirler.

3) Osmotik Etkili Laksatif ve Pürgatifler 

Bu grup ilaçlar barsaktan absorbe edilmedikleri için su tutarak barsak lümeninde osmotik basıncı artırarak motiliteyi artırırlar. Oral alımdan sonrası etkileri en çabuk ortaya çıkan gruptur. Oral alımdan sonra etkileri 2-3 saat içinde ortaya çıkar. Barsak temizliği için en sık kullanılan ilaçlardır. 

a) Mannitol: Polihidroksialkol yapıda olan gastrointestinal sistemden az miktarda absorbe edilen bir ilaçtır. Barsak lümenine su ve tuz salgısını arttırırken, absorpsiyonlarını azaltarak pürgatif etki yapar. Kolonun radyopak madde ile radyolojik görüntülenmesi öncesi kolon temizliği amacıyla kullanılır. Fermentasyon sonucu aşırı gaz oluşumuna bağlı barsak perforasyonuna sebep olabileceği unutulmamalıdır. 

b) Sorbitol: Yapıca mannitol izomeri olan, gastrointestinal sistemden kısıtlı absorbsiyona sahip bir ilaçtır. Özel durumlar haricinde pek kullanılmaz. 

c) Magnezyum ve sodyum tuzları: Magnezyum sülfat, magnezyum sitrat laksatif olarak kullanılabilir. Kolon motilitesini uyarıp kolon lümenine sıvı salınımını artırarak mukozadan kolesistokinin salgılanmasına neden olarak etki gösterirler. Magnezyum sağlıklı bireylerde böbreklerden hızla atılırken böbrek yetmezliği gibi durumlarda dikkatli kullanılmalıdır. Sodyum sülfat, sodyum fosfat, sodyum bikarbonat laksatif amaçlı kullanılabilir. Konjestif kalp yetmezliğinde Na+2 kısıtlaması nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Endoskopi, dışkı tıkacı, toksik maddelerin uzaklaştırılması amacıyla kullanılırlar. Uzun süreli kullanımlarda elektrolit dengesizliğine neden olabilirler. 

d) Polietilen glikol: Polietilen glikol (PEG) absorbe ve metabolize olmayan bir laksatiftir. Lümen içerisine su çekerek etki oluşturur. Kronik konstipasyonda ve inceleme öncesi barsak temizliğinde kullanılır.

STİMÜLAN LAKSATİF ve PÜRGATİFLER 

İntestinal mukoza üzerine direk etki ederek epitel hasarı oluştururlar. Kas ve sinirleri uyararak barsak içine sekresyonu arttırırken, absorpsiyonu azaltırlar. Pürgatif etkileri oldukça hızlı başlar. Genellikle 6-12 saat içinde etkileri başlayıp 12-24 saat içinde maksimum etkinliğe ulaşırlar. Hint yağının etkisinin ortaya çıkması daha kısadır. 2-3 saat gibi bir sürede ishal yaparak barsakları tamamen hızlı bir şekilde boşaltır. Bu gruptaki ilaçlar yapısal olarak oldukça farklılık gösterir. Prokinetik etkinlik te gösterirler. Uzun süre kullanıldıklarında laksatif bağımlılığı oluşturma potansiyeline sahiptirler. Uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır. Gebelerde stimülan laktasifler uterus tonusunu arttırdıkları için kullanılmamalıdır. Emziren annelerde anne sütüne geçerek bebekte ishal gibi laktasif etkiler oluşturabilirler.

1) Bisakodil

Yapısal olarak difenilmetan türevi bir laksatif pürgatiftir. Suda çözünürlüğü azdır. Oral verildiğinde büyük bölümü ince barsaklardan emilip karaciğerde glukuronat konjugatı haline dönüşerek safra ile ıtrah edilir. Glukuronize olmuş olan polar bileşik ince barsaktan absorbe edilmez. Kalın barsak mikroflorasındaki bakterilerce hizrolize edilip serbest bisakodil haline dönüşür. Tahriş edici etkisinin fazla olması nedeniyle kalın barsakta açılan kaplamalı tablet formunda kullanılır. Bisakodil suppozituvar ve enema şeklinde de kullanılabilirken diğer stimülanların bu şekilde kullanımı yoktur. Antiasitlerle birlikte alınmamalıdır. Bu şekilde formları kullanıldığı zaman yaklaşık 15 dakika içinde ishal yaparak kalın bağırsağı boşaltabilir. Tahriş edici etkisi nedeniyle tenezm hissi ve proktitise neden olabilir.

2) Antrakinon Türevi Glikozitler ve Bitkilerden Elde Edilen Maddeler

Senekot, senozid A/B (sinameki bitkisinin meyve ve yaprağından elde edilirler), kaskara sagrata (rhamnus pushiana ağacının kabuğundan elde edilir), aloe bitkisinin yaprağı, rubarb bitkisinin yaprağı ve ekstresi, dantron (sentetik antrakinon türevi) bu grupta bulunur 

a) Senozid A/B: Sinameki bitkisinden elde edilen glikozit yapılı antrakinon türevi maddelerdir. Stimülan laksatiflerin klinikte halen kullanılabilenleri arasında en güçlü etki gösteren laksatif-pürgatif etkili olanlarıdır. Etkilerinin çıkması yaklaşık 8-10 saat kadardır. Süt alan bebeklerde anne senozid A/B kullandığında ishal oluşabilir. 

b) Senna ekstreleri (senekot): Senna bitkisinin meyvesi olarak anılan tomurcuklarından elde edilir. Tablet ve suppozituvar formları vardır. Rektal kullanım ile 1-2 saat içinde pürgatif etkileri gözlenebilir.

c) Laktuloz: İnce barsakta bulunan disakkaridazlara dirençli sentetik yapılı oksijen köprüsü ile galaktoz-laktozun bir araya gelmesiyle oluşan bir maddedir. Kalın barsağın peristaltizmini artırarak ve osmotik etkinliği ile laksatif etkileri ortaya çıkar. 48 saat içinde etkisi ortaya çıkabilir. Kolondaki bakterilerin amonyak uptake’ini artırıp gaita ile azotun atılımını sağlar. Neomisin bu etkisini güçlendirir. Hiperamonemi nedeni oluşan hepatoensefalopati tedavisinde oldukça etkilidir. 

d) Hint yağı: Bitkisel laksatif olarak Ricinus communis bitkisinin tohumlarından elde edilir. İnce barsakta bulunan lipaz etkisi ile gliserol ve risinoeik asite kadar sindirilmiş olur. Oluşan risinoeik asit ince barsak epitel hücrelerindeki Na+-KATP az’ı baskılayarak barsaktan su absorpsiyonunu engeller ve pürgatif etkinin ortaya çıkmasına neden olur. Gastrointestinal sistem görüntülenmesi öncesi oral olarak kullanılır. Gazlar dâhil olmak üzere kalın barsak boşalmasına neden olması tercih nedenidir. Lezzet ve kokusu nedeniyle oral kullanım zorluğu vardır. Lezzetini iyileştirici maddelerle karıştırılarak alınması kullanımını kolaylaştırır. Kolonun peristaltik hareketlerini stimüle edip Na+-K- ATP az’ı inhibe ederek su ve elektrolitlerin barsaktan reabsorbsiyonunu engelleyen aktif antrakinon metabolitlerdir. Pürgatif etkilerinin ortaya çıkması 6-12 saat kadar sürer. Antrakinon türevi emodinler absorbe edilince krizofanik asit oluşur. Bu da böbrekten ıtrah edilirken idrarı kahverengi/kırmızıya boyar. Ayrıca kullanımları uzun sürerse kolonda geri dönüşümlü olarak melanin pigmentinin birikmesi sonucu koyulaşma (melanozis coli) oluşabilir. 

Hint yağı

SONUÇ 

Pek çok nedenden dolayı bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkan konstipasyon tedavisinde kullanılan laksatifler ve tıbbi pratikte gerek tedavi gerekse inceleme amaçlı işlemler/görüntüleme hazırlığı için kullanılan pürgatifler oldukça önemli bir sağlık kalemidir. En çok kullanılan ilaç gruplarından birisidir, örneğin İngiltere’de yıllık laksatif harcaması antihipertansif harcamalarının üzerindedir ve her geçen yıl artmaktadır. Öyle ki hangi laksatif en iyi fiyat/etki düzeyini sağlayabilir araştırmaları yapılmaktadır.

Kaynak: KARA, Halil. Laksatif ve Pürgatifler. Güncel gastroenteroloji [online]. 19(1). Erişim adresi: http://guncel.tgv.org.tr/journal/61/pdf/100391.pdf